Yanık Tedavisi Nedir? Nasıl Yapılır ve Tedavi Yöntemleri Nelerdir?

Ankara’da yanık tedavisi, cilt ve deri altı dokularında ısı, kimyasal madde, elektrik veya radyasyon nedeniyle oluşan hasarın tıbbi yöntemlerle onarılmasını amaçlayan kapsamlı bir sağlık hizmetidir. Tedavi süreci yanığın derecesine göre planlanır ve enfeksiyon kontrolü, ağrı yönetimi ile doku iyileşmesi temel hedefler arasında yer alır.

Ankara’da yanık tedavisi yöntemleri, yüzeysel yanıklardan ileri dereceli doku kaybına kadar değişen klinik tablolara göre uygulanır. Modern tedavi yaklaşımları arasında yara temizliği, özel pansuman teknikleri, antibiyotik tedavisi ve gerektiğinde cerrahi girişimler bulunur. Amaç hasarlı dokunun iyileşmesini hızlandırmaktır.

Ankara yanık tedavi merkezleri, multidisipliner yaklaşım ile plastik cerrahi, dermatoloji ve acil tıp uzmanlarının birlikte çalıştığı sağlık birimleridir. Bu merkezlerde hastaların sıvı dengesi, enfeksiyon riski ve doku rejenerasyonu dikkatle izlenir. İleri vakalarda deri grefti ve rekonstrüktif cerrahi uygulanabilir.

Ankara’da ileri yanık tedavisi ve rehabilitasyon süreci, yalnızca akut yaralanmanın tedavisiyle sınırlı kalmaz; aynı zamanda iz oluşumunun azaltılması ve fonksiyon kaybının önlenmesini hedefler. Fizik tedavi, bası giysileri ve düzenli dermatolojik takip, uzun dönem iyileşmenin önemli parçalarıdır.

Yanık Durumunda İlk Olarak Nelere Dikkat Edilmelidir?

Büyük bir yanıkla karşılaşıldığında, yaranın kendisi ne kadar endişe verici görünse de ilk müdahalede odaklanılması gereken daha acil ve hayati öncelikler vardır. Tıpta travma hastalarına yaklaşımda kullanılan ve hayat kurtaran bir öncelik sıralaması bulunur. Bu sıralama, yanık hastaları için de altın standarttır ve harf sırasıyla ilerler. Amaç en ölümcül olabilecek sorunu en önce tespit edip çözmektir.

• A (Airway – Hava Yolu): İlk ve en önemli adım, hastanın nefes alıp alabildiğini kontrol etmektir. Özellikle yüzünde yanık olan yangın dumanı solumuş veya kapalı bir alanda yanmış kişilerde solunum yolu da yanmış olabilir. Bu durum soluk borusunun hızla şişerek tıkanmasına ve boğulmaya yol açabilir. Bu nedenle ses kısıklığı, öksürük veya hırıltılı solunum gibi belirtiler çok ciddiye alınmalıdır. Eğer patlama veya yüksekten düşme gibi ek bir travma şüphesi varsa, boyun omurlarına zarar gelmiş olabileceği düşünülerek boyunluk takılarak boyun sabitlenmelidir.
• B (Breathing – Solunum): Hava yolunun açık olduğundan emin olunduktan sonra, hastanın yeterli şekilde nefes alıp almadığı değerlendirilir. Göğüs kafesinin rahatça inip kalktığına bakılır. Göğsü tamamen saran derin yanıklarda, yanan deri esnekliğini kaybederek adeta bir korse gibi göğsü sıkıştırabilir ve akciğerlerin genişlemesini engelleyebilir. Bu durum hastanın nefes almasını imkânsız hale getirebilir. Ayrıca yangın dumanıyla birlikte solunan karbonmonoksit gibi zehirli gazların vücuttan atılması için hastaya hemen yüksek akışlı oksijen verilmesi hayati önem taşır.
• C (Circulation – Dolaşım): Bu aşamada, hastanın dolaşım sisteminin durumu yani kan basıncı ve nabzı kontrol edilir. Yanığın hemen ardından yaşanan şiddetli bir tansiyon düşüklüğü, genellikle yanıktan ziyade, gözden kaçmış bir iç kanama gibi başka bir travmanın habercisidir. Yanığa bağlı “yanık şoku” denilen sıvı kaybı ve tansiyon düşüklüğü saatler içinde yavaş yavaş gelişir. Bu nedenle erken dönemdeki bir şok durumu mutlaka başka bir nedenin araştırılmasını gerektirir. Büyük yanıklarda vücut hızla sıvı kaybetmeye başlayacağı için, hastaneye ulaşır ulaşmaz hemen iki adet kalın damar yolu açılması ve sıvı tedavisine başlanması gerekir.
• D (Disability – Nörolojik Durum): Hastanın bilinç durumu hızlıca değerlendirilir. Bilinç bulanıklığı veya kaybı; oksijensiz kalma, tansiyon düşüklüğü, zehirli gazların etkisi veya yanığa eşlik eden bir kafa travması gibi birçok farklı nedenden kaynaklanabilir. Her bir olasılık dikkatle gözden geçirilmelidir.
• E (Exposure – Elbiselerin Çıkarılması ve Çevre Kontrolü): Yanan bölgedeki ısı, giysiler çıkarılmadığı sürece deriyi yakmaya devam eder. Bu nedenle hastanın üzerindeki tüm giysiler, takılar ve metal eşyalar derhal çıkarılmalıdır. Bu hem yanma sürecini durdurur hem de vücuttaki yanık alanının ve olası diğer yaralanmaların görülmesini sağlar. Ancak hasta tamamen soyulduğunda, bu kez de vücut ısısını hızla kaybetme ve hipotermiye (vücut ısısının tehlikeli derecede düşmesi) girme riski ortaya çıkar. Bunu önlemek için, muayene biter bitmez hastanın üzeri temiz ve kuru örtülerle kapatılmalı, ortam sıcak tutulmalı ve verilen serumlar ısıtılmalıdır.

Yanık Yarasına İlk Müdahale Nasıl Olmalıdır?

Yanık meydana geldikten sonraki ilk üç saat içinde yapılacak doğru ilk yardım, yaranın derinleşmesini önleyebilir, ağrıyı azaltabilir ve iyileşme sürecini olumlu etkileyebilir. İlk müdahalenin en önemli adımı, yanan bölgeyi en az 20 dakika boyunca, yaklaşık 15°C sıcaklıktaki akan çeşme suyunun altında tutmaktır. Bu işlem derinin alt katmanlarına ilerleyen ısıyı durdurur ve hasarın büyümesini engeller. Ancak bu müdahalede kesinlikle yapılmaması gerekenler de vardır:

Buz veya buzlu su kullanmaktan kaçının: Buz, damarlarda ani ve şiddetli bir büzüşmeye neden olarak kan akımını bozar ve doku hasarını daha da artırır.

Yanık üzerine diş macunu, yoğurt, salça gibi maddeler sürmeyin: Bu tür maddeler hem enfeksiyon riskini artırır hem de yaranın temizlenmesini zorlaştırarak doktorun yanık derinliğini doğru değerlendirmesini engeller.

Geniş yanık alanlarına ıslak bez uygulamayın: Vücudun %5’inden daha geniş yanıklarda uzun süreli ıslak pansuman uygulamak, vücut ısısının hızla düşmesine (hipotermi) neden olabilir. Bu durum özellikle çocuklarda ve yaşlılarda çok tehlikelidir.

Yarayı soğuttuktan sonra, üzerini temiz bir bez veya streç film gibi yapışmayacak bir materyalle gevşekçe kapatarak en yakın sağlık kuruluşuna başvurmak en doğrusudur.

Yanığın Derinliği Nasıl Anlaşılır ve Neden Önemlidir?

Yanığın derinliği, yaranın kendi kendine iyileşip iyileşemeyeceğini, iz bırakıp bırakmayacağını ve ameliyat gerekip gerekmeyeceğini belirleyen en önemli faktördür. Yanıklar, derinin ne kadar derinine indiğine göre sınıflandırılır. Bu değerlendirme, tedavinin temelini oluşturur.

Birinci Derece (Yüzeysel) Yanık: Sadece derinin en üst tabakası olan epidermisi etkiler.

• Görünüm: Deri kırmızı, kuru ve gergindir.
• Ağrı: Ağrılıdır.
• Su Toplama: Su dolu kabarcıklar (bül) oluşmaz.
• İyileşme: Genellikle 5-10 gün içinde, iz bırakmadan kendiliğinden iyileşir.
• Örnek: Hafif bir güneş yanığı.

İkinci Derece (Kısmi Kalınlıkta) Yanık: Derinin üst tabakası (epidermis) ve alt tabakası olan dermisin bir kısmını etkiler. Bu tip yanıklar, dermisin ne kadarının etkilendiğine bağlı olarak yüzeysel ve derin olmak üzere ikiye ayrılır.

Yüzeysel İkinci Derece Yanık:

• Görünüm: Pembe-kırmızı renkte, nemli, ıslak ve su dolu kabarcıklarla kaplıdır.
• Ağrı: Sinir uçları hasar gördüğü için aşırı derecede ağrılıdır.
• İyileşme: Genellikle 2-3 hafta içinde, doğru bakımla belirgin bir iz bırakmadan iyileşir.

Derin İkinci Derece Yanık:

• Görünüm: Kırmızı ve beyaz alacalı, yer yer daha soluk ve kuru bir görünümdedir. Üzerine basıldığında beyazlaşma daha yavaş olur veya hiç olmaz.
• Ağrı: Sinir uçlarının çoğu hasar gördüğü için ağrı daha azdır, hasta daha çok basınç hissettiğini ifade eder.
• İyileşme: İyileşmesi 3 haftadan uzun sürer ve neredeyse her zaman kötü, kabarık ve sert izler (hipertrofik skar) bırakarak iyileşir. Bu nedenle genellikle cerrahi müdahale gerektirir.

Üçüncü Derece (Tam Kalınlıkta) Yanık: Derinin tüm katmanlarını (epidermis ve dermis) ve hatta altındaki yağ dokusunu tamamen yok eder.

• Görünüm: Beyaz, kösele gibi, kahverengi veya siyaha dönmüş, kuru ve elastikiyetini kaybetmiş bir yapıdadır.
• Ağrı: Tüm sinir uçları yandığı için ağrı hissi yoktur.
• İyileşme: Derinin kendini yenileme yeteneği tamamen ortadan kalktığı için kendiliğinden iyileşemez. Mutlaka ameliyatla ölü dokunun temizlenmesi ve deri yaması (greft) yapılması gerekir.

Tedavi kararını verirken, özellikle ikinci derece yanıkların yüzeysel mi yoksa derin mi olduğunu ayırt etmek kritik öneme sahiptir. Tıpta “21 gün kuralı” olarak bilinen bir prensip vardır: Bir yanık yarası üç hafta içinde kendiliğinden iyileşmiyorsa, bu yara ciddi iz ve hareket kısıtlılığı bırakarak iyileşecektir. Bu nedenle derin ikinci derece yanıklarda, bu kötü iyileşme sürecini beklemeden, erken dönemde ameliyatla ölü dokuyu temizleyip deri yaması yapmak, hem fonksiyonel hem de estetik açıdan en iyi sonucu verir.

Yanık Alanının Büyüklüğü Neden ve Nasıl Hesaplanır?

Yanığın vücut yüzeyinin yüzde kaçını kapladığının doğru bir şekilde hesaplanması, tedavinin en kritik adımlarından biridir. Çünkü hastaya ne kadar sıvı verileceği, hastanın özel bir yanık merkezine sevk edilip edilmeyeceği ve hayati riski gibi önemli kararlar bu hesaba göre verilir. Bu hesaplamada sadece ikinci ve üçüncü derece yanıklar dikkate alınır; birinci derece yanıklar (kızarıklıklar) hesaba katılmaz.

Hesaplama için çeşitli yöntemler kullanılır:

• Dokuzlar Kuralı (Wallace Kuralı): Yetişkin hastalarda, acil durumlarda hızlı bir tahmin yapmak için en sık kullanılan yöntemdir. Bu kurala göre, vücudun belirli bölgeleri %9 veya katları olarak kabul edilir. Örneğin bir kolun tamamı %9, bir bacağın tamamı %18, başın tamamı %9, gövdenin önü %18 ve sırt %18 olarak hesaplanır. Çocuklarda vücut oranları farklı olduğu için bu kural güvenilir değildir.
• Avuç İçi Yöntemi: Hastanın kendi avuç içi (parmaklar kapalıyken), yaklaşık olarak vücut yüzeyinin %1’i olarak kabul edilir. Bu yöntem özellikle küçük veya dağınık haldeki yanık alanlarını tahmin etmek için kullanışlıdır.
• Lund-Browder Şeması: Özellikle çocuklarda en doğru ve güvenilir yöntem olarak kabul edilir. Bu şemada, vücut bölgelerinin yüzdeleri yaşa göre ayarlanmıştır. Örneğin bir bebeğin başı, vücudunun daha büyük bir oranını oluştururken, bacakları daha küçük bir oranı oluşturur. Bu nedenle en hassas hesaplama bu şema ile yapılır ve yanık merkezlerinde standart olarak kullanılır.

İlk müdahale sırasında hızlı bir tahmin için “Dokuzlar Kuralı” kullanılsa bile, hasta hastaneye yatırıldıktan sonra mutlaka “Lund-Browder Şeması” ile daha detaylı ve doğru bir hesaplama yapılmalıdır. Çünkü başlangıçtaki küçük bir hesap hatası bile, verilecek sıvı miktarını yanlış belirleyerek hastanın tedavisini olumsuz etkileyebilir.

Büyük Yanıklarda Vücut Neden Sıvı Kaybeder ve Bu Nasıl Tedavi Edilir?

Vücut yüzeyinin %20’sinden fazlasını kaplayan bir yanık, sadece lokal bir yara olmaktan çıkar ve tüm vücudu etkileyen sistemik bir yangın başlatır. Vücut, bu büyük travmaya karşı aşırı bir iltihabi yanıt verir. Bu yanıtın bir sonucu olarak en küçük kan damarları olan kılcal damarların (kapiller) geçirgenliği artar. Adeta bir kevgire dönen bu damarlardan, normalde damar içinde kalması gereken plazma sıvısı ve proteinler, hızla damar dışına, doku aralıklarına sızmaya başlar.

Bu durum sadece yanan bölgelerde değil yanmamış sağlam dokularda bile meydana gelir. Sonuç olarak damarların içindeki sıvı hacmi hızla azalır, kan yoğunlaşır, kalbin pompaladığı kan miktarı düşer ve dokulara yeterli kan gitmemeye başlar. Bu duruma “yanık şoku” denir. Eğer bu sıvı kaybı hızla yerine konmazsa, organlar yeterince kanla beslenemez ve böbrek yetmezliği gibi ciddi komplikasyonlar gelişir.

Bu şoku önlemek ve tedavi etmek için yapılan işleme “sıvı resüsitasyonu” (sıvı canlandırması) denir. Tedavinin temel amacı, doku ve organlara yeterli kan akışını yeniden sağlamaktır.

• Parkland Formülü: Hastaya ilk 24 saatte ne kadar sıvı verilmesi gerektiğini tahmin etmek için en yaygın kullanılan başlangıç noktası Parkland formülüdür. Bu formül, hastanın kilosu ve yanık yüzdesine göre bir miktar hesaplar.
• Uygulama Şekli: Bu formülle hesaplanan toplam sıvının ilk yarısı, yanığın olduğu andan itibaren ilk 8 saat içinde verilir. Kalan yarısı ise sonraki 16 saat içinde yavaş yavaş verilir. Bu zamanlama, damar geçirgenliğinin en fazla olduğu ilk saatlerdeki sıvı kaybını karşılamak için çok önemlidir.
• Hedefe Yönelik Tedavi: Unutulmamalıdır ki formüller sadece bir başlangıç rehberidir. Asıl önemli olan hastanın tedaviye verdiği yanıttır. Modern yanık tedavisinin temel taşı, “hedefe yönelik tedavi”dir. Yani verilen sıvı miktarı, hastanın durumuna göre sürekli olarak ayarlanır. En güvenilir takip parametresi hastanın idrar çıkışıdır. Yeterli sıvı alan bir hastanın böbrekleri iyi çalışır ve yeterli miktarda idrar çıkarır. Yetişkin bir hasta için hedef, saatte 0.5 mL/kg (örneğin 70 kg bir hasta için yaklaşık 35-50 mL) idrar çıkarmasıdır. Bu hedefe ulaşmak için serum hızı artırılır veya azaltılır.

Kimyasal ve Elektrik Yanıkları Farklı mıdır?

Yanıkların çoğu ısıyla (termal) meydana gelse de kimyasal maddeler ve elektrik akımı da çok özel ve tehlikeli yanıklara neden olabilir. Bu yanıkların tedavisi, bazı özel yaklaşımlar gerektirir.

Kimyasal Yanıklar: Güçlü asitler veya alkaliler (bazlar) ile temas sonucu oluşur. Hasarın ciddiyeti; kimyasalın türüne, yoğunluğuna ve temas süresine bağlıdır.

• Asit Yanıkları: Asitler, doku proteinlerini pıhtılaştırarak (koagülasyon nekrozu) sert ve kuru bir yara kabuğu (eskar) oluşturur. Bu kabuk, bir miktar bariyer görevi görerek asidin daha derine inmesini sınırlayabilir.
• Alkali Yanıkları: Lavabo açıcılar veya çimento gibi alkali maddeler, dokuda sabunlaşmaya benzer bir reaksiyon yaratarak (likefaksiyon nekrozu) dokuyu adeta eritir. Bu durum kimyasalın çok daha derinlere nüfuz etmesine ve temas kesildikten sonra bile hasar vermeye devam etmesine neden olur. Bu yüzden alkali yanıkları genellikle daha tehlikelidir.
• Tedavi: Kimyasal yanıklarda en önemli ve acil müdahale, kimyasal maddeyi bol ve akan suyla uzun süre yıkamaktır. Asit yanıkları için en az 30-60 dakika, alkali yanıkları için ise saatlerce yıkama gerekebilir. Eğer kimyasal toz haldeyse, suyla temas etmeden önce fırçalanarak tamamen temizlenmelidir. Kesinlikle kimyasalı başka bir kimyasalla “nötralize etmeye” çalışılmamalıdır; çünkü bu reaksiyon ısı açığa çıkararak kimyasal yanığa bir de termal yanık ekleyebilir.

Elektrik Yanıkları: Elektrik akımının vücuttan geçmesiyle oluşur ve genellikle görünen hasardan çok daha fazlasını içerir. Akımın derideki küçük giriş ve çıkış yaraları, buzdağının sadece görünen yüzüdür. Asıl hasar, akımın içeriden geçtiği kas, sinir ve organlarda meydana gelir.

• Hasar Mekanizması: Elektrik akımı dokulardan geçerken ısıya dönüşür ve derinlerde pişmeye benzer bir hasar yaratır. Özellikle kemik gibi direnci yüksek dokular çok ısınır ve etrafındaki kasları yakar.
• Komplikasyonlar: En büyük tehlikelerden biri, yanan kaslardan kana karışan “myoglobin” adlı bir proteinin böbrekleri tıkayarak akut böbrek yetmezliğine yol açmasıdır. Ayrıca akımın tetiklediği şiddetli kas kasılmaları kemik kırıklarına veya çıkıklarına neden olabilir. Kalp ritim bozuklukları da sık görülen ve ölümcül olabilen bir risktir.
• Tedavi: Elektrik yanığı olan hastaların çok daha fazla sıvıya ihtiyacı vardır. Amaç bol idrar çıkışı sağlayarak böbreklerin myoglobinden temizlenmesine yardımcı olmaktır. Hedeflenen idrar çıkışı, normal yanık hastasının yaklaşık iki katıdır (75-100 mL/saat). Ayrıca derin dokulardaki şişme (ödem) nedeniyle uzuvlarda kan dolaşımı bozulabilir (kompartman sendromu). Bunu önlemek için, basıncı azaltmaya yönelik acil cerrahi müdahaleler (fasyotomi) gerekebilir.

Derin Yanıklar Neden ve Nasıl Ameliyat Edilir?

Derin ikinci derece ve üçüncü derece yanıklar, derinin kendini yenileme kapasitesini kaybettiği yaralardır. Bu ölü doku (eskar), vücutta kaldığı sürece ciddi sorunlara yol açar. Birincisi, mikroplar için mükemmel bir besin kaynağıdır ve hayatı tehdit eden enfeksiyonlara zemin hazırlar. İkincisi, vücudun sürekli olarak bu ölü dokuya karşı iltihabi bir yanıt vermesine neden olarak iyileşme sürecini geciktirir.

Bu nedenlerle, modern yanık cerrahisinin temel ilkesi, “erken dönemde ölü dokunun temizlenmesi (eksizyon) ve yaranın deri yaması (greft) ile kapatılmasıdır.” Bu yaklaşım hastanın hayatta kalma şansını artırır, enfeksiyon oranlarını düşürür, hastanede kalış süresini kısaltır ve daha iyi fonksiyonel sonuçlar sağlar.

Ameliyatta ölü dokuyu temizlemek için başlıca iki yöntem kullanılır:

• Tanjansiyel Eksizyon: En sık kullanılan tekniktir. Cerrah, özel bir bıçak (dermatom) kullanarak ölü yanık dokusunu, alttaki sağlıklı ve kanayan dokuya ulaşana kadar ince tabakalar halinde tıraşlar. Amaç mümkün olduğunca sağlam deri altı dokusunu (dermis) korumaktır. Bu yöntem daha iyi estetik sonuçlar verse de oldukça kanamalı bir işlemdir.
• Fasyal Eksizyon: Çok derin veya geniş yanıklarda, tüm deri ve deri altı yağ dokusunun, alttaki kas kılıfına (fasya) kadar tek bir tabaka halinde çıkarılmasıdır. Bu işlem daha hızlıdır ve daha az kanamaya neden olur. Ancak uzun vadede estetik görünümü daha kötü olabilir ve uzuvlarda şişlik (lenfödem) gibi sorunlara yol açabilir.

Ölü doku tamamen temizlendikten sonra, açıkta kalan yaranın kapatılması gerekir. Bunun için en ideal materyal, hastanın kendi derisidir (otogreft). Vücudun sağlam bir bölgesinden (genellikle uyluk veya sırt), çok ince bir deri tabakası alınarak yanık bölgeye yama yapılır. Derinin alındığı bu donör alan, 7-14 gün içinde kendiliğinden iyileşir. Çok geniş yanıklarda, alınan küçük bir deri parçasını özel bir aletle genişleterek (meşleme) çok daha büyük bir alanı kapatmak mümkündür.

Yanık Sonrası İz ve Hareket Kısıtlılığı Nasıl Önlenir?

Yanık iyileştikten sonraki süreç en az akut tedavi dönemi kadar önemlidir. Derin yanıkların iyileşmesi neredeyse her zaman iz bırakır. Ancak bu izin kalitesi, yapılan tedavi ve rehabilitasyon ile doğrudan ilişkilidir. Kontrolsüz bir iyileşme, “hipertrofik skar” adı verilen kabarık, kırmızı, kaşıntılı ve sert yara izlerine yol açabilir. Bu izler eklem bölgelerini geçtiğinde, zamanla büzüşerek “kontraktür” adı verilen ve eklem hareketlerini ciddi şekilde kısıtlayan sert bantlar oluşturur.

Bu uzun vadeli sorunları önlemek ve yönetmek için multidisipliner bir yaklaşım gerekir. Tedavi, yara kapanır kapanmaz başlar ve 1-2 yıl kadar sürebilir. Başlıca yöntemler şunlardır:

• Basınçlı Giysiler: Yara iyileştikten sonra, hastaya özel olarak üretilen elastik giysiler giydirilir. Bu giysiler, yara izi üzerine sürekli ve dengeli bir basınç uygulayarak, izin kabarmasını, sertleşmesini ve kızarmasını engeller. Günde 23 saat boyunca giyilmesi önerilir.
• Silikon Tabakalar: İzlerin üzerine yapıştırılan ince silikon jeller veya tabakalar, bölgenin nemli kalmasını sağlayarak ve kolajen üretimini düzenleyerek izin daha düzgün ve yumuşak olmasına yardımcı olur.
• Masaj ve Nemlendirme: Yara izine düzenli olarak nemlendirici kremlerle masaj yapmak, dokunun esnekliğini artırır, kaşıntıyı azaltır ve sertliklerin yumuşamasına yardımcı olur.
• Fizik Tedavi ve Egzersiz: Fonksiyon kaybını önlemenin en kritik bileşenidir. Fizyoterapistler tarafından planlanan germe ve eklem hareket açıklığı egzersizleri, kontraktürlerin oluşmasını engellemek için hayati öneme sahiptir.
• Atelleme: Özellikle el, koltuk altı gibi bölgelerde, eklemleri doğru pozisyonda tutmak ve kontraktür gelişimini önlemek için özel olarak yapılan statik veya dinamik ateller kullanılır.