Mamografi Sonucu C Heterojen Yoğun, Fibroglandüler Doku ve Meme Paterni

Mamografi sonucu C heterojen yoğun ifadesi, memede herhangi bir hastalık veya kitle varlığını değil meme içindeki işlevsel birimlerin yağ dokusuna kıyasla daha baskın olduğunu belirten doğal bir meme paterni tanımıdır.

Tetkik raporlarında sıkça karşılaşılan fibroglandüler doku kavramı, memenin temel hacmini ve iç çatısını oluşturan sağlıklı yapıları temsil eder. Bu unsurların memedeki yerleşim düzeni ise kişinin anatomik profilini şekillendirir.

Sonuç belgesinde bu ibarenin bulunması, yalnızca incelenen bölgenin arka plan özelliği hakkında hekime rehberlik etmek amacı taşır. Mevcut yoğunluk düzeyinin bilinmesi, tarama hassasiyetini belirleyen değerli bir klinik veridir.

Tamamen fizyolojik bir durum olan bu tablo karşısında kaygılanmaya gerek yoktur. Genel cerrahi uzmanının yürüteceği kişiye özel değerlendirme süreci sayesinde rutin meme sağlığı kontrolleri güvenle planlanır.

Fibroglandüler Doku ve Meme Paterni Ne Anlama Gelir?

Meme dokusu dışarıdan bakıldığında tek parça bir organ gibi algılansa da iç yapısında farklı görevleri üstlenen dokular barındırır. Bu iç mimari temel olarak işlevsel olan fibroglandüler doku ve memeye şeklini, yumuşaklığını veren yağ dokusu olarak ikiye ayrılır. Tıbbi raporlarda geçen “fibroglandüler” kelimesi iki ayrı yapının birleşimidir. Kelimenin “glandüler” bölümü süt üretimi yapan bezleri yani lobülleri ve bu sütü meme ucuna taşıyan süt kanallarını ifade eder. “Fibröz” bölümü ise tüm bu süt bezlerini ve kanalları bir arada tutan, memenin iç iskeletini oluşturan sıkı bağ dokusunu tanımlar.

Mamografi çekimi sırasında memeye gönderilen düşük dozlu X-ışınları, içerdeki bu dokuların yoğunluğuna göre farklı görüntüler oluşturur. Yağ dokusu gevşek ve düşük yoğunluklu bir yapıdadır. Işınlar yağ dokusunun içinden kolayca geçip gittiği için mamografi filminde yağlı bölgeler koyu gri veya siyah renkte görünür. Buna karşılık süt bezleri, kanallar ve bağ dokusundan oluşan fibroglandüler yapı oldukça sıkıdır. X-ışınları bu sıkı dokuya çarptığında tutulur ve arkadaki görüntü plakasına geçemez. Bu yüzden fibroglandüler doku mamografi filminde parlak beyaz veya açık gri alanlar şeklinde yansır. Meme paterni dediğimiz kavram da siyah görünen yağ dokusu ile beyaz görünen fibroglandüler dokunun birbirine olan oranını ve meme içindeki dağılım şeklini ifade eder.

Meme dokusunu oluşturan temel anatomik yapılar şunlardır:

• Süt üreten bezler (lobüller)
• Süt taşıyan kanallar (duktuslar)
• Destekleyici fibröz bağ dokusu
• Çevreleyici yağ dokusu
• Kan damarları ve lenfatik ağlar

Mamografi Sonucu C Heterojen Yoğun Meme Paterni Nedir?

Radyoloji ve genel cerrahi uzmanlarının mamografi filmlerini değerlendirirken ortak bir dil kullanabilmesi için uluslararası BI-RADS sınıflama sistemi tercih edilir. Bu sistemde memenin içindeki fibroglandüler doku ile yağ dokusunun hacimsel oranı incelenir ve meme yapısı A, B, C ve D olmak üzere dört farklı kategoriye ayrılır. Bu harfler memede hastalık olup olmadığını değil memenin ne kadar yoğun olduğunu gösteren birer ölçüttür.

Tip A olarak adlandırılan meme yapısında fibroglandüler doku oranı yüzde 25’in altındadır. Memenin büyük kısmı yağ dokusundan oluşur ve mamografi filmi koyu renkli, kolay incelenebilir bir zeminde izlenir. Tip B paterninde ise fibroglandüler doku oranı yüzde 25 ile yüzde 50 arasındadır; koyu renkli yağlı zemin üzerinde dağınık halde küçük beyaz süt bezi adacıkları görülür. Serinin en yoğun ucunda yer alan Tip D paterninde ise memenin yüzde 75’inden fazlası fibroglandüler dokudan meydana gelir ve yağ dokusu oldukça azdır.

Mamografi sonucu C heterojen yoğun olarak raporlanan durum ise memedeki fibroglandüler doku oranının yüzde 51 ile yüzde 75 arasında olduğunu gösterir. Buradaki “heterojen” kelimesi, yoğun olan süt bezi ve bağ dokusunun memenin her yerine eşit yayılmadığını, meme içinde düzensiz adacıklar ve geniş beyazlık alanları halinde yerleştiğini anlatır. Yani memenin yarısından fazlası X-ışınlarını tutan beyaz dokularla kaplıdır, aralarında ise daha az miktarda yağ dokusu mevcuttur.

Uluslararası sınıflamaya göre meme yoğunluğu kategorileri aşağıdaki gibidir:

• Tip A (Neredeyse tamamen yağlı meme yapısı)
• Tip B (Dağınık fibroglandüler yoğunluklar içeren meme yapısı)
• Tip C (Heterojen yoğun meme yapısı)
• Tip D (Aşırı yoğun meme yapısı)

Fibroglandüler Doku Yoğunluğu ve Meme Paterni Kimlerde Görülür?

Mamografi raporunda heterojen yoğun meme ifadesini okuyan pek çok kadın, bu durumu kistik bir hastalık veya kanser öncüsü bir tehlike sanarak endişelenir. Oysa Tip C heterojen yoğun meme paterni bir hastalık, patolojik bir bozukluk veya kitle değildir. Tıpkı göz rengi veya cilt tipi gibi tamamen doğal, anatomik bir yapı özelliğidir. Tarama mamografisi çektiren kadınların yaklaşık yüzde 40’ında, yani her on kadından dördünde bu yapıya rastlanır.

Meme yoğunluğunu belirleyen faktörlerin başında yaş ve hormonlar gelir. Genç kadınlarda ve henüz menopoza girmemiş bireylerde östrojen ve progesteron hormonları aktif olduğu için süt bezleri ile kanallar canlılığını korur. Bu nedenle genç yaşlarda yoğun meme paternleri çok sık izlenir. Aynı zamanda zayıf ve vücut yağ oranı düşük olan kadınlarda meme içindeki yağ miktarı da az olduğu için fibroglandüler doku baskın kalır ve meme mamografide yoğun görünür.

Yaş ilerledikçe ve özellikle menopoz dönemine girildiğinde kadın vücudundaki hormon seviyeleri doğal olarak azalır. Menopozal gerileme adı verilen bu süreçte süt üretme görevi biten bezler yavaş yavaş küçülür ve yerini yumuşak yağ dokusuna bırakır. Böylece gençliğinde Tip C meme yapısına sahip olan birçok kadının meme yapısı, ilerleyen yıllarda Tip B veya Tip A yağlı paterne dönebilir. Ancak ailesel yatkınlığı olan kadınlarda veya menopoz sonrasında hormon tedavisi kullanan bireylerde, meme dokusu gerilemeyerek heterojen yoğun yapısını ileri yaşlarda da sürdürebilir.

Yoğun meme yapısının daha sık izlendiği durumlar şunlardır:

• Otuzlu ve kırklı yaşlardaki kadınlar
• Henüz menopoza girmemiş bireyler
• Vücut kitle indeksi düşük ve zayıf kişiler
• Menopoz döneminde hormon replasman tedavisi alanlar
• Ailesel ve genetik olarak yoğun meme yapısına yatkın olanlar

Mamografi Sonucu C Heterojen Yoğun Raporunda Harf ve Sayı Skorları Nasıl Ayrılır?

Mamografi raporlarını incelerken hastaların en çok karıştırdığı nokta, memenin doku yoğunluğunu belirten harf kategorileri (A, B, C, D) ile memede görülen bir bulgunun risk derecesini gösteren sayısal BI-RADS skorlarının (0, 1, 2, 3, 4, 5, 6) birbirine karıştırılmasıdır. Bu iki kavram aynı raporda yer alsa da tamamen farklı iki durumu açıklar.

Harf sınıflaması sadece memenin arka plan zeminini, yani incelemenin yapıldığı doku örtüsünü tarif eder. Sayısal BI-RADS skorları ise o zemin üzerinde herhangi bir kist, kitle veya kireçlenme olup olmadığını, varsa bunun ne kadar şüpheli göründüğünü derecelendirir. Örneğin bir kadının meme yapısı Kategori C yani heterojen yoğun olabilir, ancak memenin içinde hiçbir kitle veya şüpheli bulgu yoksa rapor sonucu “BI-RADS 1 (Normal)” olarak çıkar. Eğer aynı yoğun memede iyi huylu olduğu net olan basit bir kist görülürse sonuç “BI-RADS 2 (İyi Huylu Bulgular)” olarak yazılır.

Mamografide muhtemelen iyi huylu olduğu düşünülen ancak tedbir amaçlı 6 ay sonra kontrol edilmesi gereken bir bulgu varsa “BI-RADS 3”, doku içinde gizlenmiş ve biyopsi ile incelenmesi gereken şüpheli bir durum saptanırsa “BI-RADS 4”, kanser şüphesi yüksek bir kitle görülürse “BI-RADS 5” skoru verilir. Özellikle Tip C yoğun memelerde çok sık karşılaşılan bir diğer sonuç ise “BI-RADS 0” kategorisidir. BI-RADS 0 memede kötü bir hastalık olduğu anlamına gelmez; sadece memenin yoğun beyaz dokusu yüzünden mamografinin tek başına yeterli olmadığını ve sonucu netleştirmek için meme ultrasonografisi gibi ek bir görüntülemeye ihtiyaç duyulduğunu gösterir.

Raporda yer alan sayısal BI-RADS değerlendirme kategorileri şunlardır:

• BI-RADS 0 (Ek görüntüleme gerektiren yetersiz inceleme)
• BI-RADS 1 (Normal ve negatif mamografi bulguları)
• BI-RADS 2 (İyi huylu olduğu bilinen bulgular)
• BI-RADS 3 (Muhtemelen iyi huylu, kısa süreli takip gerektiren bulgular)
• BI-RADS 4 (Biyopsi gerektiren şüpheli bulgular)
• BI-RADS 5 (Yüksek olasılıkla kötü huylu düşündüren bulgular)
• BI-RADS 6 (Biyopsi ile kanıtlanmış bilinen malignite)

Mamografi Sonucu C Heterojen Yoğun Olanlarda Maskeleme Etkisi Nedir?

Heterojen yoğun meme yapısının genel cerrahi pratiğinde yakından takip edilmesinin iki önemli nedeni vardır. Bunlardan ilki, yoğun dokunun mamografide yarattığı “maskeleme etkisi” yani gizleme sorunudur. Sağlıklı fibroglandüler doku X-ışınlarını tuttuğu için mamografi filminde beyaz renkte görünür. Ancak memede gelişebilecek iyi huylu kitleler ve daha da önemlisi erken evre meme tümörleri de sıkı hücresel yapıları nedeniyle X-ışınlarını tutar ve mamografi filminde tıpkı sağlıklı meme dokusu gibi beyaz renkte belirir.

Yağ dokusunun baskın olduğu Tip A veya Tip B bir memede kitle aramak, karanlık bir gökyüzünde parlayan beyaz bir yıldızı görmeye benzer; siyah yağ zemini üzerinde beyaz renkli bir kitle yüksek kontrast oluşturur ve küçük boyutlarda bile fark edilebilir. Oysa Tip C heterojen yoğun bir memede beyaz renkli bir kitleyi sadece mamografi ile görmeye çalışmak, karlı bir havada beyaz kar örtüsünün üzerindeki beyaz bir kartopunu seçmeye çalışmak gibidir. Yoğun beyaz fibroglandüler doku, kendisiyle aynı renkte olan kitlelerin üzerini örterek onları gizleyebilir.

Maskeleme etkisi olarak adlandırılan bu örtüşme, standart iki boyutlu mamografinin kitleleri saptama duyarlılığını düşürür. Yağlı memelerde mamografinin tanısal duyarlılığı yüzde 85 ile yüzde 98 seviyelerindeyken, Tip C heterojen yoğun memelerde bu oran yüzde 50 ile yüzde 70 civarına gerileyebilir. Bu durumun pratikteki en önemli yansıması “aralık kanserleri” denilen tablodur. Yıllık mamografisini çektiren ve sonucu normal çıkan yoğun meme yapısına sahip bir kadında, yoğun doku arkasına gizlenmiş küçük bir kitle mamografide seçilememiş olabilir. Bir sonraki tarama zamanı gelmeden, aradaki aylar içinde bu kitlenin büyüyerek ele gelmesiyle saptanan durumlara aralık kanseri denir. Genel cerrahi uzmanının yönettiği ek tarama protokolleri, bu maskeleme etkisini aşmak ve yoğun doku arkasında kalabilecek lezyonları saptamak için uygulanır.

Yoğun meme dokusunun mamografi çekiminde yarattığı temel tanısal zorluklar şunlardır:

• Normal doku ile kitlelerin aynı beyaz renkte görünmesi
• Üst üste binen dokuların kitleleri gizlemesi
• Mamografinin tanısal duyarlılık oranının düşmesi
• İki tarama arasında ortaya çıkan aralık kanseri riski
• Doku çakışmalarının yalancı kitle görüntüsü oluşturması

Fibroglandüler Doku Yoğunluğu ve Meme Paterni Kanser Riskini Artırır mı?

Yoğun meme dokusunun yarattığı ikinci önemli durum maskeleme etkisinden ayrı olarak memenin kendi biyolojik yapısından kaynaklanan risk artışıdır. Meme kanserlerinin büyük bölümü memedeki yağ hücrelerinden değil süt bezlerini ve süt kanallarının uç kısımlarını döşeyen epitel hücrelerinden kaynaklanır. Bir memede fibroglandüler doku ne kadar fazlaysa, orada hücresel yenilenmeye ve değişimlere açık olan epitel hücresi sayısı ile bu hücreleri çevreleyen bağ dokusu hacmi de o kadar geniştir.

Bilimsel çalışmalar meme yoğunluğunun kendi başına bir risk faktörü olabildiğini göstermektedir. Yağlı (Tip A) memeye sahip kadınların riski referans kabul edildiğinde, Tip D aşırı yoğun memeye sahip kadınlarda meme kanseri görülme sıklığı 4 ila 6 kat daha yüksek seyredebilir. Tip C heterojen yoğun meme yapısına sahip kadınlarda ise bu risk artışı çok daha ılımlı bir düzeydedir ve ortalama popülasyona göre yaklaşık 1,5 ila 2 kat civarında hesaplanır.

Burada unutulmaması gereken temel nokta şudur: Riskin 1,5 veya 2 kat artması, Tip C meme yapısına sahip bir kadının mutlaka meme kanseri olacağı anlamına gelmez. Tip C memeye sahip kadınların büyük çoğunluğu yaşamları boyunca meme kanseri ile karşılaşmazlar. Bu ılımlı artış, sadece tarama süreçlerinin standart bir mamografi çekiminden çıkarılıp genel cerrahi uzmanı kontrolünde daha kapsamlı yürütülmesi gerektiğini gösteren bir bilgidir.

Meme yoğunluğu dışında meme kanseri riskini etkileyen diğer faktörler şunlardır:

• İlerleyen yaş
• Birinci derece akrabalarda meme kanseri öyküsü
• BRCA1 ve BRCA2 gibi genetik mutasyonlar
• İlk adet yaşının erken olması
• Menopoza geç yaşta girilmesi
• Hiç doğum yapmamış olmak veya ilk doğumu 30 yaşından sonra yapmak
• Uzun süreli hormon tedavisi kullanımı
• Hareketsiz yaşam ve fazla kilo

Mamografi Sonucu C Heterojen Yoğun Çıktığında Genel Cerrahi Uzmanı Nasıl Değerlendirme Yapar?

Raporunda “Tip C heterojen yoğun meme paterni saptanmış olup mamografik duyarlılık azalmıştır” ibaresi bulunan hastaların değerlendirilmesi, sadece bir görüntüleme raporu okuması olarak kalmamalı ve genel cerrahi uzmanının klinik yönetimiyle birleştirilmelidir. Meme sağlığı; hastanın öyküsü, fiziksel muayene bulguları, ailesel mirası ve radyolojik görüntülerin bir bütün olarak ele alınmasını gerektirir.

Genel cerrahi uzmanı değerlendirmeye detaylı bir meme ve koltuk altı muayenesi ile başlar. Önce memede gözle görülür bir asimetri, ciltte çekinti, kızarıklık veya meme başında içe çökme olup olmadığı incelenir. Ardından elle muayene (palpasyon) aşamasına geçilir. Yoğun memelerde derin yerleşimli küçük kitlelerin elle hissedilmesi yağlı memelere göre daha güçtür; çünkü fibroglandüler doku ele doğal olarak sert ve pütürlü bir his verir. Ancak deneyimli bir genel cerrahi uzmanı, normal meme dokusunun doğal sertliği ile patolojik bir kitlenin yapısını ayırt edebilir. Ayrıca mamografi plakaları arasına tam giremeyen göğüs duvarına yakın derin bölgeler ve meme başının hemen arkasındaki alanlar gibi mamografinin kör noktalarında kalabilen lezyonlar, cerrahın muayenesiyle fark edilebilir.

Muayenenin ardından genel cerrahi uzmanı, hastanın yaşam boyu meme kanseri riskini objektif olarak ölçmek için uluslararası matematiksel risk hesaplama modellerini kullanır. Gail modeli ve Tyrer-Cuzick (IBIS) algoritması bu süreçte en sık başvurulan yöntemlerdir. Tyrer-Cuzick modeli; hastanın geniş aile ağacını, boy ve kilosunu, hormon kullanımını, önceki biyopsi sonuçlarını ve doğrudan mamografideki Tip C yoğunluk paternini hesaplamaya katar. Bu hesaplamalar sonucunda yaşam boyu riski yüzde 15’in altında çıkanlar “ortalama risk”, yüzde 15 ile 20 arasındakiler “orta risk”, yüzde 20 ve üzerinde çıkanlar ise “yüksek risk” grubuna ayrılır.

Genel cerrahi uzmanının risk hesaplamasında ve muayenede dikkate aldığı temel unsurlar şunlardır:

• Hastanın yaşı ve menopoz durumu
• İlk adet görme ve ilk doğum yapma yaşı
• Ailedeki meme ve yumurtalık kanseri öyküsü
• Daha önce yapılmış meme biyopsilerinin sonuçları
• Mamografideki parankim yoğunluk derecesi
• Meme ve koltuk altı lenf bezlerinin fizik muayene bulguları

Fibroglandüler Doku ve Meme Paterni Yoğunluğunda Hangi Ek Görüntülemeler Kullanılır?

Standart iki boyutlu mamografinin Tip C heterojen yoğun memelerdeki maskeleme kısıtlılığını aşmak amacıyla genel cerrahi pratiğinde tamamlayıcı görüntüleme yöntemleri kullanılır. Cerrahın hastanın risk grubuna göre planladığı bu yöntemler kist ile katı kitle ayrımını yapmak, doku çakışmalarını gidermek ve memenin kanlanma özelliklerini incelemek üzere seçilir.

Meme Ultrasonografisi (USG): Ses dalgalarıyla çalıştığı için memenin radyolojik beyazlığından etkilenmez ve Tip C memelerde mamografiyi tamamlayan ilk basamak yöntemdir. Fibroglandüler doku içine gizlenen küçük katı kitleleri, fibroadenomları ve sıvı dolu kistleri ortaya çıkarır. Klasik el ultrasonuna ek olarak tüm memeyi üç boyutlu tarayan Otomatik Meme Ultrasonografisi (ABUS) cihazları da taranan meme hacminin cerrah tarafından geriye dönük incelenmesine imkan tanır. Ultrasonografi kireçlenmeleri göstermede sınırlı olduğu için mamografinin alternatifi değil tamamlayıcısıdır.

Dijital Meme Tomosentezi (Üç Boyutlu Mamografi – DBT): X-ışını tüpünün meme etrafında açılı hareket ederek düşük dozda çok sayıda kesit alması prensibine dayanır. Elde edilen görüntüler milimetrik dilimler halinde incelenir. Böylece yoğun dokuların üst üste binmesinden kaynaklanan doku çakışmaları (süperpozisyon) ve yalancı tümör görüntüleri azaltılır. Tip C memelerde gereksiz geri çağırma ve biyopsi oranlarını düşürürken, doku içine gizlenmiş düzensiz kenarlı kitleleri ve doku çekintilerini görünür kılar.

Dinamik Kontrastlı Meme MRG: Damardan verilen kontrast maddenin tümör damarlarındaki tutulumunu ölçen ve meme yoğunluğundan etkilenmeyen duyarlılığı yüksek bir yöntemdir. Ancak iyi huylu pek çok değişikliği de şüpheli göstererek yalancı pozitiflik oranlarını artırabildiği için ortalama riskli her yoğun memede rutin olarak kullanılmaz. Genel cerrahi uzmanı Meme MRG’yi; yaşam boyu riski yüzde 20’yi aşan yüksek riskli hastalarda, BRCA mutasyonu taşıyıcılarında veya mamografi ile ultrasonun çeliştiği tanısal ikilemlerde tercih eder. MRG çekilemeyen veya kapalı alan korkusu olan hastalarda ise damardan iyotlu ilaç verilerek çekilen Kontrastlı Spektral Mamografi (CESM) alternatif bir yöntem olarak değerlendirilebilir.

Tip C heterojen yoğun memelerde mamografiye ek olarak başvurulan görüntüleme yöntemleri şunlardır:

• Tamamlayıcı el problu meme ultrasonografisi
• Otomatik tüm meme ultrasonografisi (ABUS)
• Üç boyutlu dijital meme tomosentezi (DBT)
• Dinamik kontrastlı meme manyetik rezonans görüntülemesi (MRG)
• Kontrastlı spektral mamografi (CESM)

Mamografi Sonucu C Heterojen Yoğun Memede Şüpheli Bulgulara Nasıl Biyopsi Yapılır?

Yapılan muayene ve tamamlayıcı görüntülemeler sonucunda Tip C yoğun meme dokusu içinde BI-RADS 4 veya BI-RADS 5 olarak değerlendirilen şüpheli bir kitle, doku çekintisi ya da kireçlenme kümesi saptanırsa, tanıyı netleştirmek için doku örneklemesi yani biyopsi yapılması gerekir. Genel cerrahi uzmanı, şüpheli odağın hangi cihazda daha iyi görüldüğüne bağlı olarak ameliyatsız iğne biyopsisi yöntemlerini planlar.

Ultrasonografide seçilebilen katı veya karmaşık kistik lezyonlarda standart yaklaşım ultrason eşliğinde kalın iğne kor biyopsisidir (Tru-Cut biyopsi). Lokal anestezi ile memenin sadece ilgili bölgesi uyuşturularak yapılan bu işlemde, kesici bir iğne ile kitleden birkaç adet ince doku şeridi alınır. İnce iğne aspirasyonunun sadece sıvı ve hücre çekmesinden farklı olarak kalın iğne biyopsisi, dokunun mimarisini koruyarak örnek alır. Eğer kötü huylu bir durum varsa tümörün alt tipini, hormon reseptörlerini (östrojen, progesteron), HER2 durumunu ve hücre çoğalma hızını (Ki-67) ortaya koyarak tedavi planının çizilmesini sağlar.

Ultrason ile görülemeyen, yalnızca mamografide veya tomosentezde izlenen şüpheli mikrokalsifikasyon (küçük kireçlenme) odakları veya yapısal doku bozulmaları için stereotaktik veya tomosentez kılavuzluğunda vakum yardımlı biyopsi (VAB) uygulanır. Vakum cihazının sağladığı emme gücüyle çalışan özel iğneler kullanılır; iğne giriş yerinden çıkarılmadan şüpheli kireçlenme alanı dokudan emilerek örneklenir. İşlem sonunda kireçlenmelerin alındığını doğrulamak için alınan parçaların röntgeni (piyes grafisi) çekilir ve ileride gerekirse bölgenin kolayca bulunabilmesi için biyopsi yatağına milimetrik bir titanyum klips (marker) bırakılır.

Yoğun meme dokusundaki şüpheli lezyonların tanısında kullanılan girişimsel biyopsi yöntemleri şunlardır:

• Ultrason eşliğinde kalın iğne kor (Tru-Cut) biyopsisi
• Stereotaktik vakum yardımlı meme biyopsisi (VAB)
• Tomosentez kılavuzluğunda vakum biyopsisi
• MRG eşliğinde vakum yardımlı biyopsi
• Biyopsi alanına işaretleme klipsi (marker) yerleştirilmesi

Fibroglandüler Doku İçindeki Sınır Lezyonlarda Genel Cerrahi Uzmanı Nasıl Karar Verir?

Patoloji raporu çıktığında genel cerrahi uzmanı, görüntüleme bulguları ile patoloji sonucunu karşılaştırarak “radyo-patolojik uyum” değerlendirmesi yapar. Biyopsi sonucu iyi huylu gelse bile, mamografi veya ultrasonda yüksek şüphe taşıyan (örneğin BI-RADS 4C veya 5) bir görüntü varsa cerrah bu uyumsuzluğu dikkate alır. Yoğun doku içinde örnekleme hatası olabileceği ihtimalini göz önünde bulundurarak şüpheli dokunun cerrahi olarak çıkarılmasını önerebilir.

Diğer taraftan, kalın iğne biyopsisinde kanser saptanmasa dahi tıpta B3 kategorisi olarak adlandırılan ve iyi huylu ile kötü huylu arasında sınırda yer alan bazı yüksek riskli lezyonlar vardır. Atipik duktal hiperplazi (süt kanallarında normal dışı hücre çoğalması), atipik lobüler hiperplazi, lobüler karsinoma in situ, radial skar (yıldızvari doku çekintisi) ve atipili papillomlar bu grupta yer alır.

Biyopside bu B3 lezyonlarından biri saptandığında genel cerrahi uzmanı genellikle o bölgenin cerrahi olarak çıkarılmasını (eksizyonunu) planlar. Bunun temel nedeni, iğne biyopsisinin sadece lezyonun bir kısmını örneklemesi, ancak bu sınır lezyonların çevresinde iğnenin yakalayamadığı erken evre bir kanser odağının bulunabilme ihtimalidir. Nitekim bu tür sınır lezyonlar ameliyatla tamamen çıkarılıp incelendiğinde, olguların yüzde 10 ile yüzde 35’inde nihai patoloji sonucunun erken evre kansere “yükseltildiği” (upgrade olduğu) görülebilir.

Tip C yoğun memelerde ele gelmeyen (palpe edilemeyen) bu tür küçük odakların ameliyatta doğru sınırlarla çıkarılabilmesi için ameliyat öncesinde görüntüleme eşliğinde tel ile işaretleme veya radyoaktif / manyetik tohum işaretlemesi yapılır. Bu kılavuzlar sayesinde genel cerrahi uzmanı ameliyat sırasında doğrudan işaretli hedefe ulaşır ve sağlam meme dokusunu mümkün olduğunca koruyarak riskli alanı çıkarır.

İğne biyopsisinde saptandığında genellikle cerrahi olarak çıkarılması önerilen B3 sınır lezyonları şunlardır:

• Atipik duktal hiperplazi (ADH)
• Atipik lobüler hiperplazi (ALH)
• Klasik tip lobüler karsinoma in situ (LKİS)
• Radial skar ve kompleks sklerozan lezyonlar
• Atipi barındıran intraduktal papillomlar
• Filloides tümör şüphesi taşıyan фиbroepitelyal lezyonlar

Mamografi Sonucu C Heterojen Yoğun ve Fibroglandüler Doku Takibi Nasıl Planlanır?

Mamografi sonucunda Kategori C heterojen yoğun meme paterni saptanan bir hastanın uzun dönem yönetimi, ne gereksiz bir kaygıya ve fazladan cerrahi işlemlere yol açmalı ne de yoğun dokunun yarattığı maskeleme riski göz ardı edilerek ihmal edilmelidir. Bu anatomik yapı doku yoğunluğunun getirdiği tanısal zorlukları bilen genel cerrahi uzmanı tarafından hastanın bireysel risk düzeyine göre planlanmalıdır.

Ulusal tarama standartları ve KETEM protokolleri kapsamında, 40 yaş ve üzerindeki şikayeti olmayan kadınlarda meme kanserine bağlı yaşam kayıplarını azalttığı bilinen temel tarama yöntemi mamografidir. Ancak Tip C heterojen yoğun meme yapısına sahip ortalama riskli kadınlarda tek başına mamografi yeterli olmayabileceği için; yıllık genel cerrahi fizik muayenesi, dijital mamografi (veya üç boyutlu tomosentez) ve tamamlayıcı tüm meme ultrasonografisi birlikte uygulanır.

Gail veya Tyrer-Cuzick modelleriyle yaşam boyu riski yüzde 20’nin üzerinde hesaplanan ya da ailesel genetik mutasyon taşıyan yüksek riskli kadınlarda ise bu takip programına yıllık dinamik kontrastlı meme MRG tetkikleri eklenir. Genel cerrahi uzmanının yürüttüğü bu düzenli takip yaklaşımının amacı, yoğun fibroglandüler doku arkasına gizlenebilecek erken evre lezyonları henüz çevre dokulara yayılmadan saptamak ve hastaya meme koruyucu tedavi seçeneklerini zamanında sunabilmektir.

Tip C heterojen yoğun meme yapısına sahip kadınlar için uzun dönem takip önerileri şunlardır:

• Kırk yaşından itibaren yıllık düzenli mamografi veya tomosentez çekimi
• Mamografi ile eş zamanlı yapılan tamamlayıcı meme ultrasonografisi
• Yılda bir kez genel cerrahi uzmanı tarafından yapılan klinik meme muayenesi
• Her ay adet bitiminde düzenli kendi kendine meme muayenesi
• Yüksek riskli bireylerde yıllık taramaya ilaçlı meme MRG eklenmesi
• Sağlıklı kilo kontrolü ve düzenli fiziksel aktivite alışkanlığı