Solid Lezyon Nedir? Solid Lezyon Belirtileri

Solid lezyon, vücuttaki herhangi bir organ veya doku içerisinde sıvı barındırmayan, tamamen hücrelerin ve destek bağ dokusunun bir araya gelmesiyle oluşan katı yapılı kitlelerdir.

Solid lezyon belirtileri ise kitlenin geliştiği bölgede ele gelen sertlik, gözle görülür asimetrik şişlik, çevre dokulara baskı hissi, bölgesel ağrı ve doku işlevlerinde yavaşlama şeklinde kendini gösterir.

Yerleştiği alanın derinliğine ve hücresel büyüme hızına bağlı olarak şekillenen bu klinik sinyaller, erken dönemde hiçbir yakınma yaratmadan rutin görüntüleme tetkiklerinde tesadüfen saptanabilir.

Tespit edilen her katı doku değişimi kötü huylu bir tümör anlamına gelmez; ancak kitlenin gerçek doğasını anlamak ve güvenli bir yol haritası çizmek adına genel cerrahi uzmanının değerlendirmesi kritik önem taşır.

Solid Lezyon Nedir ve Dokularda Solid Lezyon Nasıl Oluşur?

Tıbbi incelemelerde, ultrason kağıtlarında veya tomografi raporlarında sıkça karşılaşılan lezyon kelimesi, bir organın ya da dokunun normal yapısal bütünlüğünün, hücresel diziliminin ve görünümünün çeşitli süreçler sonucunda değişime uğramasını anlatır. Vücuttaki bütün organlar, kendi içinde uyumlu bir düzenle çalışan milyarlarca hücreden meydana gelir. Bazen bu hücrelerin bulunduğu bir odakta bölgesel bir farklılaşma, normalden hızlı bir çoğalma ya da dokunun verdiği bir tepki gelişir. Normal doku yapısından farklılaşan bu bölgesel odaklara genel anlamda lezyon adı verilir.

Genel cerrahi pratiğinde değerlendirilen bu dokusal değişimler, içerdikleri yapısal elemanlara ve hücre yoğunluklarına göre ayrılır. Bir oluşumun solid lezyon olarak adlandırılması, o bölgedeki kitlenin içinin su veya sıvı ile değil doğrudan doğruya katı doku elemanlarıyla dolu olduğunu ifade eder. Yani ortada içi sıvı dolu bir kesecik değil dokunun kendi içinde beliren etli, katı bir yumru vardır.

Mikroskobik düzeyde bir solid lezyon dokusuna bakıldığında, tekdüze (homojen) ya da karmaşık (heterojen) bir dağılım gösteren hücre kümeleri görülür. Bu hücreler bazen dokunun geçirdiği bir iltihap veya travma sonrası kendi kendini onarma çabasından kaynaklanan reaktif hücreler, bazen de kontrolsüz çoğalma eğilimindeki yeni doku hücreleridir. Hücre kümelerinin yanı sıra bu katı yapıyı bir arada tutan bağ dokusu lifleri, dokunun iskeletini oluşturan stroma tabakası ve bu yeni oluşumu besleyen ince kılcal damarlar kitlenin çatısını kurar. Kısacası bu oluşumlar, bir organın kendi dokusu (parankimi) içinde beliren ve etrafındaki sağlıklı dokudan farklı bir yoğunluğa sahip olan katı odaklardır.

Solid lezyon yapısını oluşturan temel doku elemanları şunlardır:

• Yoğunlaşmış hücre kümeleri
• Bağ dokusu lifleri
• Doku çatısını kuran stroma tabakası
• İnce kılcal damar ağları
• Reaktif veya çoğalan doku hücreleri

Solid Lezyon ile Kist Arasında Ne Fark Vardır ve Solid Lezyon Ultrasonografide Nasıl Görünür?

Hastaların ultrason veya tomografi raporlarını ellerine aldıklarında en çok merak ettikleri konuların başında, saptanan bir kitlenin basit bir kist mi yoksa katı bir oluşum mu olduğu gelir. Bu iki kavram birbirinden hem iç yapı hem de tıbbi yaklaşım açısından belirgin şekilde ayrılır. Kistik lezyonlar, iç yüzeyi ince bir zar tabakasıyla döşeli olan içi berrak su kıvamında (seröz), sümüksü (müsinöz) ya da bazen kanamalı sıvı ile dolu küçük keseciklerdir. Tıpkı dokunun içinde duran içi su dolu küçük bir balon gibi düşünülebilirler.

Solid lezyonlar ise içi sıvı barındırmayan, tamamen hücre ve bağ dokusundan ibaret olan katı kitlelerdir. Bu ayrım, özellikle ultrasonografi (USG) incelemelerinde ses dalgalarının dokulardan geçiş hızı ve yansıma özellikleri sayesinde kolayca netleştirilir. Ultrason cihazı dokulara ses dalgaları gönderir ve bu dalgaların geri dönüşünü ekranda görüntüye çevirir. Basit bir kistin içindeki sıvı, ses dalgalarını hiçbir engele çarpmadan doğrudan geçirir. Bu nedenle basit kistler ultrason ekranında siyah (anekoik) bir pencere şeklinde ve sınırları kalemle çizilmiş gibi keskin olarak görünür. Basit kistlerin kötü huylu olma ihtimali yüzde 1’in bile altındadır; şikayet yaratmadıkları sürece sadece takip edilirler, çok büyüyüp ağrı yaparlarsa iğne ile içlerindeki sıvı boşaltılabilir.

Bazı kistlerin içinde ise protein birikimi, yağ parçacıkları veya dökülmüş hücre kalıntıları bulunur. Komplike kist adı verilen bu yapılarda sıvının içinde uçuşan küçük yansımalar görülür ancak kireçlenme yoktur; bunların da risk oranı yüzde 0 ile 2 arasında olup oldukça düşüktür ve kısa aralıklı radyolojik kontrollerle izlenirler.

Buna karşılık tam katı kitleler, içerdikleri yoğun hücre kümeleri ve sert bağ dokusu çatısı nedeniyle ultrasonun ses dalgalarını farklı açılarda geri yansıtır veya tutar. Ses dalgalarını yansıtma güçlerine göre ultrason ekranında çevre dokudan daha koyu gri (hipoekoik), çevre dokuyla aynı tonda (izoekoik) veya daha parlak beyaz (hiperekoik) görünebilirler. Yoğun dokuları ses dalgalarını geçirmekte zorlandığı için arkalarında karanlık bir gölgelenme (akustik zayıflama) bırakabilirler.

Bir de hem sıvı dolu alanlar hem de belirgin katı doku odakları barındıran kompleks kistik-solid lezyonlar vardır. Sıvı bir zeminin içinde kistin duvarından yükselen damarlı katı yumrular (mural nodüller) veya kisti bölen kalınlaşmış, düzensiz bölmeler (septalar) içerirler. Taşıdıkları risk bakımından basit kistlerden tamamen ayrılırlar; bu tip karma oluşumlarda kötü huylu olma olasılığı yüzde 22 ile yüzde 40 düzeylerine kadar çıkabilmektedir. Bu nedenle hem saf katı kitleler hem de karma yapılar genel cerrahi uzmanı tarafından dikkatle değerlendirilerek biyopsi veya cerrahi çıkarma işlemine yönlendirilir.

Görüntüleme yöntemlerinde karşılaşılan temel kitle ve solid lezyon tipleri şunlardır:

• Basit kistik oluşumlar
• Komplike kistik yapılar
• Kompleks kistik ve katı bileşenli kitleler
• Hipoekoik katı kitleler
• İzoekoik katı odaklanmalar
• Hiperekoik katı doku kitleleri

Radyoloji Raporunda Solid Lezyon Görülmesi Kanser Midir ve Solid Lezyon Türleri Nelerdir?

Görüntüleme raporunda katı kitle ifadesini okumak pek çok kişide doğal olarak ilk anda ciddi bir endişe yaratır. Ancak radyolojik bir incelemede solid lezyon saptanması doğrudan doğruya kötü huylu bir hastalık veya kanser (invaziv karsinom) varlığı anlamına gelmez. Katı doku odakları, dokunun tamamen iyi huylu (benign) bölgesel büyümelerinden damarsal yapı farklılıklarına, destek dokusu kaynaklı yumrulardan kötü huylu (malign) tümörlere kadar uzanan çok geniş bir yelpazeyi temsil eder. Örneğin genç bir kadının memesinde saptanan fibroadenom veya bir erişkinin karaciğerinde tesadüfen görülen hemanjiyom da radyolojik olarak birer katı lezyondur ancak her ikisi de iyi huylu yapılardır.

İyi huylu ve kötü huylu katı lezyonların vücut içindeki davranış biçimleri birbirinden oldukça farklıdır. İyi huylu olanlar sınırlı bir büyüme potansiyeline sahiptir. Bulundukları yerde büyürken etraftaki sağlıklı dokuların içine sızmazlar; bunun yerine çevredeki anatomik yapıları yavaşça iterek kendilerine yer açarlar. Çevre dokularla aralarında genellikle belirgin bir sınır veya ince bir kapsül bulunur ve başka organlara sıçrama huyları yoktur.

Kötü huylu (malign) katı kitleler ise hücresel düzeyde yapısal bozulmalar (atipi) gösterir. Bu kitleler büyürken komşu dokuları itmekle yetinmez, kök salar gibi çevre organ dokusunun içine doğru yayılma (invazyon) eğilimi sergiler. Kendi beslenmelerini artırmak için yeni ve düzensiz damar ağları (anjiyogenez) oluştururlar ve lenf kanallarına ya da kan damarlarına geçerek vücudun başka bölgelerine ulaşma potansiyeli taşırlar.

İşte bu noktada genel cerrahi uzmanının en temel görevi devreye girer. Amaç saptanan bu katı kitlenin iyi huylu mu yoksa kötü huylu mu olduğunu zaman kaybetmeden, bilimsel kılavuzlar eşliğinde ayırt etmektir. Böylece iyi huylu kitlelerde hasta gereksiz ameliyatlardan ve doku kaybından korunurken, risk taşıyan kitlelerde uygun cerrahi veya klinik protokol hızla planlanır.

Radyolojik ve klinik incelemelerde saptanabilen başlıca solid lezyon çeşitleri şunlardır:

• Meme fibroadenomları
• Tiroid kolloid nodülleri
• Karaciğer hemanjiyomları
• Fokal nodüler hiperplazi odakları
• Hepatosellüler adenomlar
• Gastrointestinal stromal tümörler
• Yumuşak doku sarkomları
• Epitelyal doku karsinomları

Vücutta Gelişen Solid Lezyon Belirtileri Nelerdir ve Solid Lezyon Nasıl Anlaşılır?

Katı bir kitlenin vücutta ne tür şikayetlere yol açacağı; o lezyonun hangi organın içinde yer aldığına, komşu organlara, damarlara veya sinirlere ne kadar mekanik baskı yaptığına, ne kadar hızlı büyüdüğüne ve kendi içindeki damarlanma özelliklerine bağlıdır.

Hücresel çoğalmanın henüz yeni başladığı erken evrelerde, küçük boyutlu kitleler organ dokusu içinde genellikle sessiz, yani asemptomatik bir seyir izler. Ağrı liflerini uyarmayan ve organın çalışmasını bozmayan bu küçük odakların büyük bir kısmı, başka bir nedenle yapılan rutin sağlık taramalarında veya kontrol ultrasonlarında tesadüfen tespit edilir.

Ancak kitle zaman içinde büyümeye başladığında veya bulunduğu dokunun sınırlarını zorladığında, genel cerrahi uzmanlığının ilgi alanına giren organ sistemlerinde karakteristik ve uyarıcı belirtiler ortaya çıkmaya başlar. Bazen hastanın duş alırken veya giyinirken kendi eliyle hissettiği bir sertlik, bazen organın iç kanalını daraltan bir tıkanıklık hissi, bazen de kitlenin yüzeyindeki aşınmaya bağlı gelişen gizli bir kanama ilk haberci olur.

Vücudun farklı bölgelerinde gelişen solid lezyon belirtileri genel olarak şunlardır:

• Cilt altında veya dokuda ele gelen sertlik
• Organlarda fark edilen asimetrik şişlik
• Bulunduğu bölgede geçmeyen künt ağrı
• Çevre dokulara basıya bağlı dolgunluk hissi
• Komşu iç organların çalışmasında yavaşlama
• Sebebi açıklanamayan istemsiz kilo kaybı
• Tedaviye dirençli kronik kansızlık ve halsizlik

Meme Dokusundaki Solid Lezyon Belirtileri Nelerdir?

Meme dokusu, yüzeyel yerleşimi sayesinde katı kitlelerin fizik muayenede veya kişinin kendi kendine yaptığı kontrollerde erken fark edilebildiği organların başında gelir. Memede gelişen bir solid lezyon, en sık olarak ele gelen, diğer memede karşılığı olmayan asimetrik bir sertlik veya yumru şeklinde kendini belli eder. Ele gelen bu kitlenin muayenedeki karakteri bile genel cerrahi uzmanına lezyonun doğası hakkında değerli ipuçları verir.

Genç yaş grubundaki kadınlarda sıkça karşılaşılan fibroadenom gibi iyi huylu kitleler; kenarları düzgün, çevre meme dokusundan net sınırlarla ayrılan, muayene sırasında parmakların arasında kolayca hareket eden, lastik kıvamında yapılardır. Buna karşılık duktal karsinom veya lobüler karsinom gibi kötü huylu lezyonlar; sınırları belirsiz ve düzensiz olan çevresindeki meme dokusuna tutunduğu için parmakla itildiğinde pek hareket etmeyen ve sert hissedilen kitlelerdir. Filloides tümör adı verilen özel kitleler ise hızlı büyüme eğilimiyle memede kısa sürede belirgin bir asimetri ve cilt gerginliği yaratabilir.

Kötü huylu katı odakların memeyi dik tutan asıcı bağları (Cooper ligamanlarını) tutarak kendine doğru çekmesi sonucunda, kitlenin üzerindeki meme derisinde içeri doğru bir çekinti veya gamzeleşme meydana gelir. Eğer lezyon meme derisinin hemen altındaki yüzeyel lenf kanallarını tıkarsa ciltte bölgesel bir ödem oluşur; kıl köklerinin olduğu noktalar çukurda kalırken aradaki deri şişer ve tıpkı bir portakalın kabuğunu (peau d’orange) andıran pütürlü, kalınlaşmış bir görünüm ortaya çıkar.

Meme başının hemen arkasına (subareolar bölgeye) yerleşen veya süt kanallarını etkileyen kitlelerde ise meme başında daha önce olmayan, tek taraflı asimetrik bir düzleşme veya içe çekilme (retraksiyon) görülür. Memeyi sıkmadan, kendiliğinden çamaşıra bulaşan, tek bir süt kanalından gelen su gibi berrak ya da kanlı (seroanjinöz) akıntılar da kanal içi katı oluşumların önemli bir habercisidir. Lezyonun lenf kanalları yoluyla koltuk altı (aksilla) lenf bezlerine ulaşması durumunda ise aynı taraf koltuk altında ele gelen, sert ve hareketsiz lenf bezi şişlikleri tabloya eklenir.

Meme dokusunda saptanan solid lezyon belirtileri arasında en sık karşılaşılan bulgular şunlardır:

• Memede ele gelen ağrısız ve sert kitle
• İki meme arasında sonradan gelişen asimetri
• Meme cildinde içeri doğru çekinti ve çukurlaşma
• Deride portakal kabuğu görünümü ve ödem
• Meme başında tek taraflı içe çökme
• Tek kanaldan kendiliğinden gelen kanlı veya berrak akıntı
• Koltuk altında ele gelen sert lenf bezi şişlikleri

Tiroid Bezinde Yerleşen Solid Lezyon Belirtileri Nasıl Anlaşılır?

Boynun ön alt kısmında, nefes borusunun hemen önünde kelebek şeklinde yer alan tiroid bezi, katı kitlelerin yani tiroid nodüllerinin toplumda en yaygın görüldüğü organdır. Kolloid nodüller veya folliküler adenomlar gibi iyi huylu oluşumlardan, papiller veya medüller karsinom gibi kötü huylu tümörlere kadar pek çok katı kitle tiroid içinde gelişebilir. Bu nodüllerin büyük çoğunluğu tiroid bezinin hormon üretimini bozmaz (ötiroidiktir) ve boyutları küçük olduğu sürece klinik açıdan sessiz kalır.

Tiroiddeki bir solid lezyon belirli bir büyüklüğe ulaştığında, hastanın aynaya bakarken boynunun ön kısmında fark ettiği bir şişlik veya yutkunurken aşağı yukarı hareket eden bir yumru olarak dikkati çeker. Boyun bölgesi; nefes borusu, yemek borusu, ana damarlar ve ses tellerine giden kritik sinirlerin dar bir alanda yan yana geçtiği hassas bir bölgedir. Bu nedenle büyüyen katı bir tiroid nodülü, bu dar alanda komşu yapılara mekanik baskı uygulayarak çeşitli yakınmalar doğurur.

Nodülün hemen arkasındaki nefes borusuna (trakea) baskı yapması sonucunda, özellikle hasta sırtüstü düz yattığında belirginleşen nefes darlığı (dispne), boğazda daralma hissi ve nefes alırken duyulan hırıltılı, tiz ses (stridor) ortaya çıkar. Kitlenin arkaya, yani yutak veya yemek borusu (özofagus) yönüne doğru büyümesi ise katı gıdaları yutarken boğazda bir takılma hissine ve mekanik yutma güçlüğüne (disfaji) yol açar.

Tiroid bezinin hemen arkasından geçerek ses tellerini hareket ettiren sinirin (nervus laryngeus recurrens) katı bir kitle tarafından baskı altına alınması veya etkilenmesi, hastada aniden başlayan ya da haftalar içinde giderek artan çatallı bir ses ve geçmeyen ses kısıklığı (disfoni) yaratır. Genel cerrahi açısından kalıcı ses kısıklığı ve boyundaki bir nodülün kısa sürede hızla büyümesi, vakit kaybetmeden değerlendirilmesi gereken önemli bulgulardır.

Boyun ve tiroid bölgesinde gelişen solid lezyon belirtileri şunlardır:

• Boyun ön kısmında yutkunmakla hareket eden şişlik
• Boğazda sürekli hissedilen baskı ve dolgunluk
• Sırtüstü yatarken artan nefes darlığı
• Nefes alıp verirken duyulan hırıltılı ses
• Katı gıdaları yutarken takılma hissi ve yutma güçlüğü
• Uzun süren ve düzelmeyen ses kısıklığı
• Kısa süre içinde hızla büyüyen boyun kitlesi

Karaciğerdeki Solid Lezyon Belirtileri Hangi Şikayetlere Yol Açar?

Karın boşluğunun sağ üst köşesinde, kaburgaların altında korunan karaciğer, derin anatomik konumu ve geniş hacmi nedeniyle içindeki katı kitleleri uzun süre gizleyebilen bir organdır. Karaciğerde sık rastlanan kavernöz hemanjiyom (damar yumağı), fokal nodüler hiperplazi (FNH) veya hepatosellüler adenom gibi iyi huylu lezyonlar, küçük boyutlardayken hiçbir belirti vermez ve çoğunlukla başka bir karın kontrolü sırasında tesadüfen görülür.

Karaciğerin kendi iç dokusunda ağrı sinirleri bulunmaz; ağrıyı hisseden yapı karaciğeri dışarıdan çepeçevre saran ince ve hassas zar tabakasıdır (Glisson kapsülü). İyi huylu da olsa karaciğerdeki bir solid lezyon büyüyerek 5 santimetrenin üzerine çıktığında bu dış zarı germeye başlar. Bunun sonucunda hastada karnın sağ üst kısmında sürekli ve künt bir ağrı, sağ kaburga altında dolgunluk hissi ve kitlenin komşu mideye dışarıdan baskı yapmasına bağlı olarak yemeklerde erken doyma şikayetleri başlar.

Özellikle hepatosellüler adenom adı verilen iyi huylu katı kitleler, yoğun damarlı ve kırılgan (frajil) bir doku yapısına sahiptir. Boyutları büyüdüğünde kendiliğinden yırtılarak (spontan rüptür) karın içine kanamaya, ani başlayan şiddetli karın ağrısına (akut batın) ve tansiyon düşüklüğüyle seyreden ciddi tablolara neden olabilirler; bu durum acil genel cerrahi müdahalesi gerektirir.

Karaciğerin kendi hücrelerinden kaynaklanan primer karaciğer kanserleri (HCC) veya başka bir organdan karaciğere ulaşmış metastatik katı kitleler ise sağlıklı karaciğer dokusunu etkiler ve karaciğer içindeki safra kanallarını sıkıştırır. Bu durum göz aklarında ve ciltte sararma (obstrüktif sarılık), tüm vücutta inatçı kaşıntı, belirgin iştahsızlık (anoreksiya), aşırı halsizlik ve açıklanamayan kilo kaybı (kaşeksi) ile kendini gösterir.

Karaciğer dokusunda büyüme gösteren solid lezyon belirtileri aşağıdaki gibidir:

• Karnın sağ üst kısmında künt ve sürekli ağrı
• Sağ kaburga yayının altında dolgunluk ve baskı hissi
• Mide basısına bağlı sofradan erken doyarak kalkma
• Göz aklarında ve ciltte belirginleşen sarılık
• Safra akışının bozulmasına bağlı yaygın cilt kaşıntısı
• Belirgin iştahsızlık ve hızlı kilo kaybı
• Kitle içi kanamaya bağlı ani gelişen şiddetli karın ağrısı

Sindirim Sistemi ve Karın İçi Solid Lezyon Belirtileri Nelerdir?

Sindirim sistemi kanalı ve karın boşluğunun en arka bölgesi (retroperitoneal alan), katı tümörlerin kendine has belirtilerle ortaya çıktığı diğer önemli anatomik bölgelerdir. Mide ve bağırsak duvarının iç yüzeyinden gelişen adenokarsinomların ve nöroendokrin tümörlerin (NET) yanı sıra sindirim kanalının kas tabakasından (muskularis propria) köken alan gastrointestinal stromal tümörler (GİST), genel cerrahi pratiğinde özel bir yere sahiptir.

En sık mide ve ince bağırsakta yerleşen GİST yapısındaki bir solid lezyon, sindirim kanalının içine (endofitik) veya dışına (ekzofitik) doğru büyüyen katı bir kitledir. Başlangıçta sadece hafif bir hazımsızlık (dispepsi), şişkinlik veya gelip geçici karın ağrıları yaratır. Ancak kitle büyüdükçe üzerindeki mide veya bağırsak iç örtüsünü (mukozayı) gererek orada bir yara ve aşınma (ülserasyon) açılmasına yol açar. Bu yüzeyden sızan gizli kanamalar dışkının rengini hemen değiştirmese bile aylar içinde vücuttaki demir depolarını tüketir; hastalar tedaviye rağmen düzelmeyen kronik demir eksikliği anemisi, halsizlik ve çabuk yorulma ile başvurur. Kanamanın miktarı arttığında ise dışkı katran gibi siyahlaşır (melena) veya kanlı kusma (hematemez) görülür. Belirli bir boyuta ulaşan kitleler bağırsak kanalını tıkayabilir, bağırsağın kendi içine geçmesine (invajinasyon) sebep olabilir ya da karında ele gelen hareketli bir kitle oluşturabilir.

Karın zarının arkasında kalan derin boşlukta, yani retroperitoneal bölgede gelişen katı kitleler (liposarkom, leiomyosarkom gibi yumuşak doku tümörleri veya schwannom gibi sinir kılıfı tümörleri) ise karın arka boşluğunun esnek ve geniş yapısı nedeniyle etraftaki organları sıkıştırana kadar sessizce büyüyerek büyük boyutlara ulaşabilir. Hastalar genellikle karında giderek artan asimetrik bir şişlik, geçmeyen bel ve yan (flank) ağrısı ile başvurur. Kitlenin böbrekten mesaneye inen idrar kanalına (üreter) dışarıdan baskı yapması böbrekte genişlemeye (hidronefroz); bacaklardan kalbe dönen büyük toplardamarları (iliak ven) sıkıştırması ise tek bacakta şişlik (ödem) veya damar içi pıhtı (derin ven trombozu) gelişmesine neden olur.

Mide, bağırsak ve karın arka boşluğunda yerleşen solid lezyon belirtileri şunlardır:

• Uzun süren hazımsızlık ve karında şişkinlik
• Tedaviye yanıt vermeyen demir eksikliği anemisi
• Katran renginde siyah ve kötü kokulu dışkılama
• Kahve telvesi görünümünde veya kanlı kusma
• Bulantı, kusma ve gaz-dışkı çıkaramama ile seyreden bağırsak tıkanıklığı
• Karın muayenesinde ele gelen derin veya hareketli kitle
• Geçmeyen bel, böğür ve yan ağrısı
• İdrar kanalı basısına bağlı böbrek genişlemesi

Toplardamar basısına bağlı tek bacakta şişlik ve ödem

Genel Cerrahi Uzmanı Solid Lezyon Tanısını Nasıl Koyar ve Solid Lezyon Biyopsisi Nasıl Yapılır?

Vücudun herhangi bir bölgesinde katı bir kitle tespit edildiğinde, genel cerrahi uzmanı hastayı belirsizlikten kurtarmak ve güvenli bir yol haritası çizmek için adım adım ilerleyen bir tanı süreci planlar. Bu süreç detaylı bir fizik muayene ile başlar, kan tahlilleri ve laboratuvar belirteçleri ile desteklenir, ardından organa özgü ileri radyolojik görüntüleme yöntemleri ve kılavuz eşliğinde yapılan doku örneklemeleri (biyopsi) ile netleştirilir.

Meme kaynaklı katı kitlelerde görüntüleme raporlaması BI-RADS sınıflaması üzerinden yürütülür. Raporda BI-RADS 3 olarak tanımlanan lezyonlarda kötü huylu olma olasılığı yüzde 2’nin altındadır; bu hastalar ameliyat edilmez, 6 aylık aralıklarla yakın ultrason ve mamografi takibine alınır. Ancak sınırları düzensiz (spiküle konturlu), içinde noktasal kireçlenmeler (mikrokalsifikasyon) barındıran veya dokuya dik yerleşimli olan BI-RADS 4 (yüzde 2 ile 95 arası kuşku) ve BI-RADS 5 (yüzde 95 üzeri kuşku) kategorisindeki kitleler genel cerrahi uzmanı tarafından doğrudan doku biyopsisine yönlendirilir. Tiroid nodüllerinde ise TI-RADS ve ATA sınıflamaları uyarınca nodülün koyu görünümü, mikro kireçlenmeleri, düzensiz sınırları ve dikey büyüme paterni değerlendirilerek biyopsi kararı verilir. Karaciğer ve karın içi katı kitlelerde ise tek aşamalı çekimler yetersiz kaldığından, dinamik çok fazlı kontrastlı BT veya kontrastlı MRG uygulanarak ilacın kitle tarafından tutulma ve temizlenme (“washout”) şekline göre lezyon ameliyat öncesinde haritalandırılır.

Görüntüleme sonrasında cerrahi kararı şekillendiren en önemli aşama, kitleden alınan örneğin patolojik incelemesidir. Meme ve yumuşak doku lezyonlarında standart yaklaşım ultrason kılavuzluğunda uygulanan Tru-Cut (kalın iğne/kor) biyopsidir. Lokal anestezi altında yapılan bu işlemde, yalnızca serbest hücre çeken ince iğnenin aksine, dokunun hücresel mimarisini ve çatısını koruyan milimetrik doku silindirleri alınır. Çok yüksek tanısal duyarlılığa sahip olan bu yöntem sayesinde tümörün yayılım derinliği, östrojen, progesteron, HER-2 reseptör durumu ve Ki-67 hücre çoğalma indeksi saptanarak, ameliyat öncesi ilaç tedavisi (neoadjuvan kemoterapi) veya doğrudan cerrahi stratejisi planlanır.

Tiroid bezindeki katı nodüllerin yönetiminde ise ultrason kılavuzluğunda yapılan İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi (İİAB) temel araçtır. Alınan hücre yaymaları uluslararası Bethesda Sınıflaması kapsamında altı grupta değerlendirilir. Genel cerrahi hekimi, Bethesda II (iyi huylu) gelen ve baskı yapmayan nodüllerde ameliyatsız takip kararı verirken; Bethesda III ve IV (kuşkulu/folliküler lezyon) olgularında klinik risk ve nodül boyutunu gözeterek biyopsi tekrarı veya tanısal tiroid lobektomisi planlar; Bethesda V ve VI olgularında ise onkolojik tiroid cerrahisini uygular. İğne biyopsilerinin kuşkulu kaldığı bazı özel odaklarda ise kitlenin tamamının çıkarıldığı cerrahi eksizyonel biyopsi yapılır.

Cerrahi pratikte bir solid lezyon için girişimsel planlama yapılırken belirli biyopsi yasakları (kontrendikasyonları) mutlaka gözetilir. Karaciğerde hemanjiyom (damar yumağı) şüphesi bulunan lezyonlarda biyopsi yapılması ciddi karın içi kanama riski nedeniyle sakıncalıdır; tanı dinamik radyoloji ile doğrulanır. Benzer biçimde kist hidatik ayrımı netleştirilemeyen karaciğer kitlelerinde iğne girişimi alerjik şoka ve karın içi yayılıma neden olabilir. Gastrointestinal stromal tümörlerde (GİST) veya karın arka duvarı sarkomlarında ise tümörün etrafındaki kapsülün dışarıdan iğne ile delinmesi hücrelerin karın boşluğuna ekilmesine (tümör seeding) yol açabileceğinden, bu kitlelerde biyopsi yerine kapsül zedelenmeden doğrudan cerrahi olarak çıkarılması tercih edilir.

Genel cerrahi uzmanının solid lezyon tanısında başvurduğu başlıca yöntemler şunlardır:

• Ayrıntılı klinik ve fizik muayene
• Meme kitlelerinde BI-RADS derecelendirmesi
• Tiroid nodüllerinde TI-RADS risk sınıflaması
• Karın içi kitlelerde dinamik çok fazlı kontrastlı BT ve MRG
• Ultrason eşliğinde Tru-Cut kalın iğne doku biyopsisi
• Ultrason kılavuzluğunda ince iğne aspirasyon biyopsisi
• Bethesda sitopatolojik değerlendirme sistemi
• Tanısal cerrahi eksizyonel biyopsi

Genel Cerrahide Solid Lezyon Tedavisi ve Solid Lezyon Ameliyatı Nasıl Yapılır?

Katı lezyonların genel cerrahi kliniğindeki nihai yönetimi; hastanın genel durumu lezyonun patolojik kimliği ve anatomik yerleşimi ameliyat kriterleri çerçevesinde değerlendirilerek yürütülür. İyi huylu olduğu bilinen, boyutu sabit kalan ve çevre dokulara baskı yaratmayan kitleler düzenli izlem protokolünde tutulur. Ancak kötü huylu olduğu kanıtlanan veya güçlü kuşku barındıran, solunum ya da sindirim yollarını tıkayan, kontrolsüz büyüme eğilimi gösteren ya da iç kanama riski taşıyan katı kitlelerde cerrahi olarak çıkarılma (eksizyon) temel tedavi basamağıdır.

Meme cerrahisinde yerleşen çağdaş yaklaşım tümörün temizlenmesini sağlarken hastanın beden bütünlüğünü gözeten Meme Koruyucu Cerrahi (MKC) ve koltuk altına yönelik Sentinel (Bekçi) Lenf Nodu Biyopsisidir (SLNB). MKC kapsamında lezyon, çevresinde en az 1-2 milimetre sağlam doku sınırı (negatif cerrahi sınır) kalacak şekilde çıkarılır. Aynı seansta koltuk altı lenf bezlerinin tamamının alınmasına (ALND) bağlı gelişebilen kol şişliği (lenfödem), omuz hareket kısıtlılığı ve sinir hasarlarını önlemek amacıyla tümörün lenf akımındaki ilk istasyon olan bekçi lenf nodu bulunur. Tümör çevresine mavi boya (metilen mavisi) veya radyoaktif madde verilerek ameliyat sırasında gama prob cihazı kılavuzluğunda bekçi lenf bezi çıkarılır ve hasta uyurken hızlı patolojik (frozen kesit) incelemeye gönderilir. Bekçi lenf bezinde yayılım görülmediğinde koltuk altındaki diğer sağlam bezlere dokunulmadan işlem sonlandırılır; yayılım saptanan olgularda ise koltuk altı cerrahisine geçilir. Memenin boyutuna kıyasla çok büyük kitlelerde veya çok odaklı lezyonlarda ise mastektomi ve eş zamanlı onkoplastik meme onarımı alternatifleri değerlendirilir.

Tiroid bezi cerrahisinde, kötü huylu veya ciddi bası belirtileri gösteren katı lezyonlarda standart girişim Total Tiroidektomi (bezin tamamının alınması) veya seçilmiş tek odaklı lezyonlarda Tiroid Lobektomidir (tek kanadın alınması). Genel cerrahın bu operasyondaki teknik önceliği, bir yandan hastalıklı dokuyu temizlerken diğer yandan ameliyat sonrası ses kısıklığına yol açabilecek ses teli sinirlerini (nervus laryngeus recurrens) diseksiyon boyunca görerek korumak ve kalsiyum düşüklüğüne (hipokalsemi) sebep olabilecek paratiroid bezlerinin damar beslenmesini kollamaktır.

Karaciğerin şikayet yaratan dev hemanjiyomlarında, 5 santimetre üzerindeki adenomlarında veya karaciğer tümörlerinde (HCC) kapalı (laparoskopik) ya da açık yaklaşımlarla bölgesel (segmental) rezeksiyonlar, lobektomiler veya sınırları net kitlelerde sıyırma (enükleasyon) uygulanır. Karaciğer dokusu kesilirken kanama kontrolünü sağlamak amacıyla karaciğer ana damar bağının geçici olarak sıkıştırılmasını içeren Pringle manevrası ve ultrasonik cerrahi kesiciler kullanılarak geride kalan sağlıklı karaciğer hacmi korunur. Pankreas başında saptanan katı kitlelerde cerrahi tedavi pankreatikoduodenektomi (Whipple ameliyatı) ile sağlanırken, pankreasın gövde ve kuyruk kitlelerinde dalağın korunduğu veya dalakla birlikte yapılan distal pankreatektomi uygulanır.

Gastrointestinal stromal tümörlerin (GİST) ve karın arka boşluğu (retroperitoneal) kitlelerinin cerrahisinde onkolojik yaklaşım en-blok eksizyon prensibine dayanır. GİST ameliyatlarında cerrahın kitle kapsülünü zedelememesi, tümörün karın içine dağılmasına sebep olmaması ve mikroskobik temiz sınır (R0) sağlayacak şekilde mide kama (wedge) rezeksiyonu veya bağırsak kısmi rezeksiyonu yapması gerekir; çünkü kapsülün açılması hastalığın tekrarlama riskini doğrudan artıran bir faktördür. Karın arka duvarı sarkomlarında ise tümörün çevre organlara (böbrek, kalın bağırsak gibi) tutunduğu durumlarda geride kalıntı doku bırakmamak adına komşu yapılarla birlikte genişletilmiş tek parça (en-blok) rezeksiyon uygulanarak nüks riskini en aza indirmek hedeflenir.

Genel cerrahi kliniğinde solid lezyon tedavisi için uygulanan modern ameliyat teknikleri şunlardır:

• Meme koruyucu cerrahi ve geniş lokal eksizyon
• Gama prob ve mavi boya eşliğinde sentinel lenf nodu biyopsisi
• Ameliyat sırasında hızlı patolojik frozen kesit incelemesi
• Onkoplastik meme cerrahisi ve meme rekonstrüksiyonu
• Sinir ve paratiroid koruyucu total tiroidektomi veya lobektomi
• Laparoskopik veya açık anatomik karaciğer rezeksiyonları
• Pankreas kitlelerinde Whipple ameliyatı ve distal pankreatektomi
• Kapsül bütünlüğünü koruyan en-blok GİST ve sarkom rezeksiyonları

Muayenede ele gelen bir sertlik, asimetrik bir büyüme, organ fonksiyonlarında aksama ya da görüntüleme raporlarında solid lezyon tanımı ile karşılaşıldığında, sürecin bir genel cerrahi uzmanı tarafından değerlendirilmesi büyük önem taşır. Doğru radyolojik sınıflama, yerinde biyopsi protokolleri ve organ koruyucu modern cerrahi teknikler sayesinde bu kitlelerin tanı ve tedavi süreci güvenli bir şekilde yönetilebilmektedir.