Sol Memede Kitle Neden Olur?

Sol memede kitle; hormonal dalgalanmalar, süt kanallarında sıvı birikimi, bağ dokusu hücrelerinin bölgesel çoğalması, enfeksiyonlar, fiziksel darbeler veya kontrolsüz hücresel değişimler nedeniyle oluşur. Meme dokusunun yaşa ve döngülere verdiği biyolojik tepkiler, sertliklerin temel kaynağıdır.

Üreme hormonlarının bezler üzerindeki etkisi, genetik yatkınlık ve hücresel yenilenme hızındaki farklılıklar kitle gelişimini tetikler. Kimi oluşumlar kanallardaki salgı birikiminden kaynaklanırken, kimileri destek dokusunun bölgesel kalınlaşmasıyla ortaya çıkar.

Bazen ağrı ve hassasiyetle fark edilen bu şişlikler, çoğu zaman belirti vermeden gelişir. Hissedilen her yumru tehlikeli değildir; büyük çoğunluğu zararsız ve iyi huylu değişimlerdir.

Ancak memedeki farklılığın gerçek kaynağını yalnızca dokunarak anlamak mümkün değildir. Doğru tanı ve güvenli takip süreci için vakit kaybetmeden genel cerrahi uzmanına başvurmak gerekir.

Sol Memede Kitle Neden Olur ve Sağ Memeden Farklı mıdır?

Sol memede kitle gelişim mekanizması incelendiğinde, sağ meme ile sol meme arasında hücresel, hormonal veya anatomik açıdan belirgin bir fark bulunmaz. Her iki meme dokusu da östrojen ve progesteron gibi üreme hormonlarının döngüsel etkilerine aynı şekilde yanıt verir. İyi huylu veya kötü huylu doku değişimlerinin ortaya çıkış süreçleri her iki tarafta da benzer biyolojik kurallarla işler. Ancak toplumun büyük çoğunluğunun sağ elini daha baskın kullanması, kadınların kendi kendine yaptıkları kontrollerde veya günlük temaslarda sol memedeki değişimleri biraz daha kolay fark etmesine zemin hazırlayabilir. Ayrıca kalbin sol tarafta yer alması nedeniyle sol göğüs bölgesindeki ağrı veya batma hisleri kişiyi daha hızlı bir şekilde o bölgeyi kontrol etmeye yönlendirebilir.

Meme dokusu kendi içinde değerlendirilirken meme başı merkez alınarak dört ana kadrana ayrılır. Süt üreten bez yapılarının yani glandüler dokunun en yoğun olduğu ve lenf damarları ağının en zengin şekilde bulunduğu alan, memenin koltuk altına yakın olan üst dış kısmıdır. Bu yoğun doku dağılımı nedeniyle sol memede saptanan hem iyi huylu hem de kötü huylu oluşumların yaklaşık %50 ila %60 gibi önemli bir kısmı bu bölgede toplanır. Memeyi bir saat kadranı gibi düşündüğümüzde, sol memede saat 1 ile 2 hizasına denk gelen bu alan hücresel hareketliliğin en sık izlendiği bölgedir. Sol memede kitlelerin en sık yerleştiği anatomik bölgeler şunlardır:

• Sol üst dış kadran
• Meme başı arkası (retroareolar alan)
• Sol üst iç kadran
• Sol alt dış kadran
• Sol alt iç kadran

Genel cerrahi uzmanına bu şikayetle başvurulduğunda temel hedef, saptanan oluşumun masum bir doku değişimi mi yoksa yakın takip ve tedavi gerektiren bir süreç mi olduğunu aydınlatmaktır. Bu doğrultuda hastanın tıbbi öyküsünün dinlenmesi, dikkatli bir elle muayene, yaşa uygun görüntüleme yöntemleri ve gerektiğinde iğne biyopsisinden oluşan üçlü değerlendirme protokolü uygulanır. Bu aşamalı ve planlı yaklaşım tanı sürecindeki belirsizlikleri en aza indirerek kişiye en uygun yol haritasının çizilmesine yardımcı olur.

Yapısal Özelliklerine Göre Sol Memede Kitle Neden Olur?

Meme parankimi yani memenin asıl işlevsel dokusu, ergenlikten menopoz sonrasına kadar vücuttaki hormonal dalgalanmalardan doğrudan etkilenen canlı ve değişken bir yapıdır. Adet döngüleri, gebelik, emzirme süreçleri ve menopoza geçiş dönemlerinde süt kanalları ile süt bezlerindeki hücreler sürekli bir yenilenme yaşar. Bu doğal hareketlilik sırasında ortaya çıkan lezyonlar, içerdikleri yapısal materyale göre kistik ve solid olmak üzere iki temel sınıfa ayrılır.

Kistik yapılar etrafı ince bir zarla çevrili olan ve içerisinde berrak, sarımsı veya bazen yoğunlaşmış sıvı barındıran küçük keseciklerdir. Süt kanallarının uç kısımlarındaki mikroskobik keseciklerin hormonal etkilerle genişlemesi ve içeride biriken sıvının doku tarafından geri emilememesi sonucunda gelişirler. Solid yapılar ise sıvı içermezler; tamamen hücrelerin bir araya gelerek oluşturduğu katı doku yumrularıdır. Süt kanallarını döşeyen epitel hücrelerinin veya kanal çevresindeki destekleyici bağ dokusunun normalden fazla çoğalmasıyla ortaya çıkarlar. Yapısal temellerine göre memede karşılaşılan kitle türleri aşağıdaki gibidir:

• Basit meme kistleri
• Kompleks ve septalı kistler
• Yoğun içerikli (konsantre) kistler
• Fibroepitelyal solid kitleler
• Epitelyal proliferatif solid lezyonlar
• Stromal kaynaklı solid tümörler

Elle muayene sırasında bir oluşumun kist mi yoksa katı bir kitle mi olduğunu anlamak her zaman mümkün olmayabilir. Özellikle içi sıvı ile çok gergin şekilde dolmuş bir kist, parmak uçları altında tıpkı katı bir kitle gibi sert hissedilebilir. Bu ayrım, genel cerrahi uzmanının muayenesini takiben yapılan meme ultrasonografisi sayesinde kolaylıkla ve net bir biçimde ortaya konulur.

İyi Huylu Değişimlere Bağlı Sol Memede Kitle Neden Olur?

Genel cerrahi polikliniklerinde değerlendirilen hastaların büyük çoğunluğunda saptanan oluşumlar iyi huylu yani benign karakterdedir. Kadının içinde bulunduğu yaş grubu, bu iyi huylu değişimlerin hangi türde ortaya çıkacağını belirleyen en önemli faktördür. Özellikle 15 ile 35 yaş arasındaki genç kadınlarda en sık karşılaşılan katı kitle nedeni fibroadenomlardır. Memenin normal gelişim sürecindeki bölgesel bir farklılaşma olarak kabul edilen fibroadenomlar, hem bez hem de bağ dokusu hücrelerinin östrojen hormonuna duyarlılık göstermesiyle gelişir. Çevrelerinde ince, koruyucu bir kılıf bulunur. Bu sayede çevre meme dokusuna yapışmazlar; elle muayenede sınırları düzgün, yuvarlak veya oval, lastik kıvamında ve parmakların altında kolayca hareket eden yapılar olarak hissedilirler. Genellikle kansere dönüşme eğilimi göstermeyen bu oluşumlar, 3 santimetrenin üzerine çıktıklarında dev fibroadenom olarak tanımlanır ve bağ dokusu hızlı büyüyen filloides tümörlerden ayırt edilmeleri için cerrahi olarak çıkarılmaları gündeme gelebilir.

Otuz beş ile 50 yaş arasındaki menopoz öncesi dönemde ise basit meme kistleri ve fibrokistik değişiklikler daha sık görülür. Hormon dengesinin yeniden şekillendiği bu yıllarda süt kanallarının uç kısımlarında genişlemeler meydana gelir. Basit kistler içlerindeki sıvı basıncına bağlı olarak özellikle adet öncesi dönemde şişip gerginleşebilir ve üzerine dokunulduğunda ağrı yapabilirler. Basit kistler kanser riski taşımazlar; ancak ultrason incelemesinde kist duvarında kalınlaşma, iç bölmeler veya sıvı içinde katı doku uzantıları görülürse bu durum kompleks kist olarak değerlendirilir ve doku örneklemesi gerektirir.

Süt kanallarının iç yüzeyini döşeyen hücrelerin çoğalmasıyla gelişen intraduktal papillomlar ise genellikle 30 ile 55 yaş arasında izlenir. Meme başının hemen arkasındaki ana süt kanallarında oluşan bu küçük, siğil benzeri yapılar kendilerini çoğunlukla meme başından kendiliğinden gelen berrak veya kanlı akıntı ile belli ederler. Benzer şekilde meme başı arkasındaki kanalların genişlemesi ve içeride salgı birikmesiyle oluşan duktal ektazi de meme başı arkasında sertlik ve koyu kıvamlı akıntılara yol açabilir. Sol memede en sık rastlanan iyi huylu kitle nedenleri şunlardır:

• Fibroadenomlar
• Basit meme kistleri
• Fibrokistik meme değişiklikleri
• İntraduktal papillomlar
• Duktal ektazi
• Adenozis odakları
• Lipomlar (yağ bezeleri)
• Hamartomlar

Enfeksiyon ve Travma Sonrası Sol Memede Kitle Neden Olur?

Memede hissedilen her sertlik hücresel bir tümör büyümesinden kaynaklanmaz; bazen meme dokusunun mikroorganizmalara veya fiziksel darbelere verdiği savunma tepkileri de belirgin kitle tablolarına yol açabilir. Özellikle emzirme dönemindeki kadınlarda süt kanallarının yeterince boşalamaması sonucu gelişen süt birikimi ve meme başındaki küçük çatlaklardan giren bakterilerin dokuya ulaşmasıyla puerperal mastit yani meme enfeksiyonu gelişir. Enfeksiyon erken dönemde antibiyotiklerle kontrol altına alınamazsa, meme dokusu içinde içi iltihap dolu bir kese yani meme apsesi oluşur. Bu tablo sol memede hızla beliren, şiddetli ağrı yapan, üzerinde kızarıklık ve ısı artışı bulunan gergin bir şişlik şeklinde kendini gösterir.

Geçmişte memeye alınan bir darbe, düşme, araç içi emniyet kemeri sıkışması veya daha önce geçirilmiş bir meme ameliyatı öyküsü bulunan kadınlarda ise yağ nekrozu adı verilen özel bir durum ortaya çıkabilir. Meme dokusundaki yağ hücrelerinin travma nedeniyle hasar görmesi ve parçalanması sonucunda, vücudun savunma hücreleri o bölgeyi temizlemek üzere toplanır ve iyileşme sürecinde sert bir nedbe dokusu ile kireçlenmeler gelişir. Yağ nekrozu tamamen iyi huylu bir doku tepkisi olmasına rağmen, oluşturduğu sertlik, sınırlarının düzensizliği ve bazen ciltte yarattığı hafif çekinti nedeniyle hem muayenede hem de mamografide meme kanserini taklit edebilir.

Klinik pratikte tanı konulması en çok özen gerektiren bir diğer iltihabi durum ise idiopatik granülomatöz mastittir. Çoğunlukla 25 ile 45 yaş arasındaki doğurganlık çağındaki kadınlarda, genellikle emzirme sürecini takip eden birkaç yıl içinde ortaya çıkan ve kesin nedeni aydınlatılamamış kronik bir iltihabi reaksiyondur. Meme lobüllerinde mikropsuz bir iltihaplanma ile seyreden bu hastalık; memede oldukça sert ve ağrılı bir kitleye, ciltte kızarıklığa, zamanla cilde açılan akıntılı kanallara (fistüllere) ve koltuk altı lenf bezlerinde büyümeye neden olur. Muayene ve görüntüleme bulguları açısından meme kanseri ile büyük benzerlik gösterdiği için, genel cerrahi uzmanı tarafından yapılacak kalın iğne biyopsisi ile ayrımın netleştirilmesi tedavi planı açısından belirleyicidir. Enfeksiyon ve travma kaynaklı meme lezyonlarında eşlik edebilen belirtiler şunlardır:

• Bölgesel kızarıklık (eritem)
• Meme cildinde ısı artışı
• Zonklayıcı tarzda meme ağrısı
• Cilt yüzeyinde ödem ve şişlik
• Cilde açılan akıntılı fistül ağızları
• Koltuk altında ağrılı lenf bezi büyümesi
• Halsizlik ve ateş yükselmesi
• Travma bölgesinde morarma öyküsü

Kötü Huylu Hücre Çoğalmasıyla Sol Memede Kitle Neden Olur?

Meme dokusunu oluşturan hücrelerin genetik yatkınlık, hormonal etkiler, yaşlanma ve çevresel faktörlerin bir araya gelmesiyle kontrolsüz çoğalma özelliği kazanması ve çevre dokulara yayılma potansiyeline ulaşması durumunda kötü huylu yani malign kitlelerden söz edilir. Meme kanserleri genellikle 40-50 yaş üzerindeki kadınlarda daha sık görülmekle birlikte daha genç yaş gruplarında da saptanabilir.

Kötü huylu meme kitlelerinin yaklaşık %75 ila %80 gibi en büyük bölümünü invaziv duktal karsinom oluşturur. Süt kanallarının iç yüzeyini döşeyen epitel hücrelerinden başlayan bu tümör, kanalın dış zarını aşarak çevredeki meme dokusunun içine doğru ilerler. Bu ilerleme sırasında vücut tümör hücrelerini sınırlamak amacıyla yoğun bir bağ dokusu tepkisi yani desmoplastik reaksiyon geliştirir. Bu yoğun doku tepkisi nedeniyle invaziv duktal karsinomlar elle muayenede sınırları belirsiz, çevre dokuya yıldızvari uzantılar gönderen, oldukça sert, bulunduğu yere tutunmuş ve çoğunlukla ağrısız kitleler olarak hissedilir.

Olguların yaklaşık %10 ila %15’inden sorumlu olan ikinci en sık tür ise invaziv lobüler karsinomdur. Genellikle 45 ile 65 yaş grubunda rastlanan bu tür, süt üreten lobüllerin hücrelerinden kaynaklanır. Hücreleri birbirine bağlayan E-kaderin adlı yapışma proteininin kaybı nedeniyle, bu hücreler yuvarlak bir yumru oluşturmak yerine dokunun içine tek sıra halinde dizilerek sızarlar. Bu kendine özgü yayılım biçimi nedeniyle invaziv lobüler karsinomlar belirgin bir topak oluşturmayabilir; bunun yerine meme dokusunda bölgesel bir dolgunluk, yaygın sertleşme veya iki meme arasında asimetri şeklinde sinsi bir seyir izleyebilir.

Kötü huylu hücrelerin henüz süt kanalının dışına çıkmadığı, kanal içinde sınırlı kaldığı erken evreye ise in situ karsinom adı verilir. Duktal karsinoma in situ (DCIS), yayılma öncesi aşamayı temsil eder; ancak tedavi edilmediğinde zamanla kanal duvarını aşarak yayılımcı kansere dönüşme riski taşır. Lobüler karsinoma in situ (LCIS) ise elle hissedilmeyen, genellikle biyopsilerde saptanan ve her iki memede de gelecekte kanser gelişme riskinin arttığını gösteren hücresel bir bulgudur. Bunların yanı sıra bağ dokusu hızla büyüyen malign filloides tümörler, jelatinimsi müsin birikimiyle seyreden müsinöz karsinomlar ve meme başı derisinde geçmeyen kabuklanma, pullanma ve egzama benzeri yaralarla kendini gösteren Paget hastalığı da sol memede saptanabilen diğer kötü huylu tablolar arasındadır. Sol memede saptanabilen kötü huylu tümör tipleri şunlardır:

• İnvaziv duktal karsinom
• İnvaziv lobüler karsinom
• Duktal karsinoma in situ (DCIS)
• Lobüler karsinoma in situ (LCIS)
• Müsinöz (kolloid) karsinom
• Tübüler karsinom
• Medüller karsinom
• İnflamatuar meme karsinomu
• Meme başının Paget hastalığı
• Malign filloides tümör

Hangi Belirtiler Eşliğinde Sol Memede Kitle Neden Olur?

Sol memede gelişen bir kitle, altta yatan nedenin iyi huylu veya kötü huylu olmasına göre memede çok farklı fiziksel işaretler verebilir. İyi huylu kitleler genellikle çevre dokulara zarar vermeden büyüdükleri için ciltte veya meme başında yapısal bir bozulmaya yol açmazlar. Buna karşılık kötü huylu kitleler büyürken çevredeki bağları ve lenf kanallarını etkileyerek dışarıdan gözle görülebilen bazı değişiklikler meydana getirebilirler.

Genel cerrahi uzmanının değerlendirme sırasında özellikle dikkat ettiği kıvam, sınır yapısı ve hareketlilik gibi özellikler oldukça yol göstericidir. İyi huylu oluşumlar çoğunlukla yumuşak veya elastik kıvamlı, düzgün kenarlı ve parmak altında kayan hareketli yapılardır. Kötü huylu kitleler ise genellikle taş sertliğinde, sınırları düzensiz ve çevre meme dokusuna ya da göğüs duvarına yapışık karakterdedir. Tümörün memeyi dik tutan asıcı Cooper bağlarını çekmesi sonucunda meme cildinde içeri doğru gamzeleşmeler veya çöküntüler oluşabilir. Ayrıca lenf kanallarının tıkanması durumunda meme derisinde ödem gelişerek kıl köklerinin belirginleştiği portakal kabuğu görünümü ortaya çıkabilir. Sol memedeki bir kitleye eşlik ettiğinde vakit kaybetmeden genel cerrahi uzmanına başvurulmasını gerektiren klinik bulgular aşağıdaki gibidir:

• Memede ağrısız ve sert yeni bir yumru
• Meme cildinde gamzeleşme veya içeri çekilme
• Meme derisinde portakal kabuğu görünümü
• İki meme arasında sonradan gelişen belirgin asimetri
• Meme başında yeni ortaya çıkan içe çökme
• Meme başından kendiliğinden gelen kanlı veya berrak akıntı
• Meme başı derisinde geçmeyen kabuklanma ve soyulma
• -Meme cildinde iyileşmeyen yara veya ülserasyon
• Sol koltuk altında ele gelen sert şişlikler

Genel Cerrahi Muayenesinde Sol Memede Kitle Neden Olur Sorusu Nasıl Yanıtlanır?

Memede bir kitle fark edildiğinde doğru tanıya ulaşmanın ilk ve en önemli adımı, genel cerrahi uzmanı tarafından yapılan kapsamlı klinik meme muayenesidir. Muayenenin en sağlıklı sonucu vermesi açısından, memedeki hormonal ödemin ve doğal bezemsi hassasiyetin en düşük seviyede olduğu zaman dilimi tercih edilir. Adet gören kadınlarda muayene için en uygun dönem, adet kanamasının başladığı ilk günden itibaren sayılan 7. ile 10. günler arasıdır.

Klinik muayene birbirini tamamlayan dört aşamada gerçekleştirilir. İlk aşama olan gözlem (inspeksiyon) fazında hasta oturur pozisyondadır. Genel cerrahi uzmanı memeleri üç farklı duruşta inceler: Önce kollar iki yanda serbest bırakılır, ardından göğüs duvarındaki pektoralis majör kasını kasmak ve bu zara tutunmuş olabilecek kitlelerin ciltte yarattığı çekintileri görünür kılmak amacıyla eller belde kuvvetlice bastırılır, son olarak da kollar başın üzerine kaldırılır. Bu esnada simetri, cilt konturu, gamzeleşmeler ve renk değişimleri dikkatle gözlemlenir.

İkinci aşamada, hasta yine oturur pozisyondayken bölgesel lenf bezleri kontrol edilir. Memenin lenf sıvısının aktığı ilk bölge olan koltuk altı üç ayrı derinlik düzeyinde, ayrıca köprücük kemiğinin üst ve alt çukurları elle muayene edilir. Üçüncü aşamada hasta muayene masasına sırtüstü uzanır ve sol elini başının altına koyar; böylece meme dokusunun göğüs duvarı üzerinde dengeli bir şekilde yayılması sağlanır. Hekim, parmak uçlarının iç yüzeyleriyle hafif ve orta şiddette basınç uygulayarak dairesel veya ışınsal hatlar boyunca tüm meme kadranlarını tarar. Son basamakta ise meme başı arkası bölge nazikçe kontrol edilerek kanallardan gelen patolojik bir akıntı olup olmadığına bakılır. Genel cerrahi uzmanının fizik muayene sırasında kayıt altına aldığı temel parametreler şunlardır:

• Kitlenin bulunduğu meme kadranı
• Saat kadranı modeline göre yerleşim hizası
• Meme başından olan uzaklığı
• Santimetre cinsinden tahmini boyutu
• Kıvamı ve sertlik derecesi
• Çevre dokularla olan sınır ilişkisi
• Göğüs duvarına ve cilde göre hareketliliği
• Koltuk altı lenf bezlerinin durumu

Görüntüleme Yöntemleriyle Sol Memede Kitle Neden Olur Nasıl Araştırılır?

Fizik muayenenin tamamlanmasının ardından, hissedilen kitlenin iç yapısını görmek ve memenin diğer bölgelerinde elle hissedilemeyen küçük odakların varlığını araştırmak için radyolojik görüntüleme yöntemlerinden yararlanılır. Hangi görüntüleme yönteminin seçileceği hastanın yaşına, hormonal durumuna ve meme dokusunun yoğunluğuna göre genel cerrahi uzmanı tarafından planlanır.

Kırk yaş ve üzerindeki kadınlarda meme dokusundaki süt bezlerinin oranı azalıp yağ dokusu oranı arttığı için tanı ve tarama sürecinin temelini çift taraflı mamografi oluşturur. Düşük doz X ışını kullanılan mamografi, özellikle henüz ele gelecek boyuta ulaşmamış erken dönem değişimlerin en önemli işareti olan mikrokalsifikasyon kümelerini yani hücresel kireçlenme odaklarını ve doku mimarisindeki çekintileri göstermede oldukça etkilidir.

Buna karşılık 40 yaşın altındaki genç kadınlarda meme dokusu süt bezleri ve bağ dokusu açısından oldukça yoğundur. Tıbbi sınıflamada Tip C ve Tip D olarak tanımlanan bu yoğun meme yapısında, mamografi görüntülerinde dokular üst üste binerek beyaz bir alan oluşturur ve kitlelerin seçilme oranını düşürür. Bu nedenle genç kadınlarda birincil görüntüleme aracı olarak meme ultrasonografisi tercih edilir. Radyasyon içermeyen ses dalgalarıyla çalışan ultrasonografi, yoğun meme dokusunun içini ayrıntılı biçimde gösterir, oluşumun sıvı dolu bir kist mi yoksa katı bir kitle mi olduğunu ayırt eder, kanlanma yapısını değerlendirir ve biyopsi işlemlerine canlı kılavuzluk sağlar. Kırk yaş üzerindeki kadınlarda da mamografiyi desteklemek amacıyla ultrasonografi sıklıkla birlikte kullanılır.

Dinamik kontrastlı meme manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ise standart incelemelerin ötesinde, genel cerrahi uzmanının problem çözücü olarak başvurduğu ileri bir görüntüleme yöntemidir. Özellikle aynı memede birden fazla tümör odağı şüphesi olduğunda, lobüler karsinom gibi sinsi ilerleyen lezyonların yaygınlığını belirlemede ve mamografi ile ultrasonun net karar veremediği şüpheli durumlarda yol gösterici olur. Sol memedeki kitlelerin aydınlatılmasında kullanılan radyolojik yöntemler şunlardır:

• Meme ultrasonografisi (USG)
• Renkli Doppler ultrasonografi
• Dijital bilateral mamografi (MMG)
• Tomosentez (üç boyutlu) mamografi
• Dinamik kontrastlı meme MRG
• Duktografi (süt kanalı görüntülemesi)

BI-RADS Sınıflamasına Göre Sol Memede Kitle Neden Olur ve Nasıl Takip Edilir?

Ultrasonografi, mamografi veya MRG incelemelerinin sonuç raporlarında BI-RADS adı verilen standart bir değerlendirme skoru yer alır. Amerikan Radyoloji Koleji tarafından oluşturulan bu sınıflama sistemi, radyoloji uzmanı ile genel cerrahi uzmanı arasında ortak bir değerlendirme dili kurarak saptanan bulgunun risk düzeyini ve izlenecek klinik adımı belirler.

BI-RADS 0 kategorisi, yapılan incelemenin tek başına karar vermek için yeterli olmadığını ve ek görüntüleme gerektiğini belirtir; örneğin mamografide görülen bir gölgenin ultrason ile kontrol edilmesi istenir. BI-RADS 1 tamamen normal meme dokusunu, BI-RADS 2 ise basit kist veya iyi huylu kireçlenme gibi kötü huylu olma ihtimali taşımayan masum bulguları ifade eder; bu iki grupta rutin yıllık kontroller dışında bir işlem yapılmaz.

BI-RADS 3 kategorisi, muhtemelen iyi huylu olan ve kötü huylu çıkma olasılığı %2 veya daha düşük olan lezyonları tanımlar. Genç yaştaki düzgün sınırlı fibroadenomlar genellikle bu grupta yer alır ve genel cerrahi uzmanı tarafından 6 aylık aralıklarla yapılan ultrason kontrolleriyle yakın izleme alınır. BI-RADS 4 kategorisi ise hücresel açıdan şüphe barındıran ve doku biyopsisi gerektiren durumları kapsar; kendi içinde düşük şüpheli (4A), orta şüpheli (4B) ve yüksek şüpheli (4C) olarak üçe ayrılır. BI-RADS 5 kategorisi görüntüleme bulgularının yüksek olasılıkla kötü huylu bir tümöre işaret ettiğini gösterirken, BI-RADS 6 biyopsi ile tanısı daha önce kanıtlanmış lezyonları tanımlar. BI-RADS kategorilerine göre genel cerrahi uzmanının uyguladığı klinik yönetim adımları aşağıdaki gibidir:

• BI-RADS 0 durumunda ek görüntüleme istemi
• BI-RADS 1 durumunda rutin yıllık tarama
• BI-RADS 2 durumunda semptom yoksa yıllık izlem
• BI-RADS 3 durumunda 6 aylık yakın radyolojik takip
• BI-RADS 4A durumunda kalın iğne doku biyopsisi
• BI-RADS 4B durumunda ultrason eşliğinde kor biyopsi
• BI-RADS 4C durumunda hızlı doku biyopsisi ve planlama
• BI-RADS 5 durumunda kesin biyopsi ve evreleme hazırlığı
• BI-RADS 6 durumunda multidisipliner konsey ve tedavi

Biyopsi Yöntemleriyle Sol Memede Kitle Neden Olur Nasıl Kesinleştirilir?

Radyolojik incelemelerde BI-RADS 4 veya 5 kategorisinde değerlendirilen ya da klinik muayenede şüpheli özellikler taşıyan kitlelerde kesin tanı, lezyondan alınan doku örneğinin patoloji uzmanları tarafından mikroskop altında incelenmesiyle konulur. Toplumda zaman zaman dile getirilen “kitleye iğne değerse kötüleşir veya yayılır” düşüncesi bilimsel gerçeklerle uyuşmamaktadır. Aksine iğne biyopsisi, hastayı gereksiz tanısal ameliyatlardan koruyan ve tedaviye başlamadan önce hastalığın tüm biyolojik özelliklerini ortaya koyan oldukça güvenli bir işlemdir.

Girişimsel yöntemlerin ilki olan İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi (İİAB), standart bir enjektör yardımıyla uygulanır. Günümüzde genel cerrahi pratiğinde daha çok ağrılı ve gergin basit kistlerin içindeki sıvıyı boşaltarak hastayı rahatlatmak veya meme apselerini cerrahi kesi yapmadan ultrason eşliğinde drene etmek amacıyla kullanılır. Katı kitlelerde ise ince iğne yalnızca sıvı içindeki hücreleri çekebildiği ve doku mimarisini tam gösteremediği için yerini kalın iğne biyopsilerine bırakmıştır.

Katı meme kitlelerinde doku tanısının temel yöntemi Kalın İğne Biyopsisi yani Tru-Cut (Kor) biyopsidir. Ameliyathane yatışı gerektirmeyen bu işlem poliklinik şartlarında meme cildi lokal anestezi ile uyuşturularak gerçekleştirilir. Ultrason kılavuzluğunda kitlenin yeri ekranda canlı olarak izlenirken, özel bir kesici iğne aparatı ile kitleden birkaç milimetrelik ince doku örnekleri alınır. Bu doku parçaları sayesinde lezyonun iyi huylu mu kötü huylu mu olduğu anlaşılır; ayrıca kötü huylu çıkması durumunda tümörün hormon duyarlılığı (östrojen ve progesteron reseptörleri), HER2 durumu ve hücre çoğalma hızı (Ki-67) belirlenerek tedavi planı oluşturulur. Mamografide saptanan çok küçük kireçlenme odaklarında ise daha kapsamlı örnek almayı sağlayan Vakum Yardımlı Biyopsi tercih edilebilir.

Elle hissedilemeyen ancak görüntülemede saptanan küçük ve derin lezyonların ameliyatla çıkarılması gerektiğinde ise işaretleme yöntemleri kullanılır. Ameliyat öncesinde ultrason veya mamografi eşliğinde şüpheli odağın içine ince bir kılavuz tel veya radyoaktif tohum yerleştirilir. Genel cerrahi uzmanı ameliyatta bu kılavuzu takip ederek yalnızca hedeflenen alanı çıkarır ve çıkarılan parça ameliyat sırasında röntgen ile kontrol edilerek lezyonun alındığı doğrulanır. Genel cerrahi pratiğinde tanı ve tedavi amacıyla uygulanan girişimsel işlemler şunlardır:

• Ultrason eşliğinde Tru-cut (kalın iğne) biyopsisi
• İnce iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB)
• Ultrason eşliğinde kist dekompresyonu (boşaltımı)
• Perkütan meme apsesi drenajı
• Vakum yardımlı meme biyopsisi (VAB)
• Stereotaksik mamografik biyopsi
• Kılavuz tel ile lezyon işaretlemesi
• Radyoaktif tohum (ROLL) ile işaretleme

Sol Memede Kitle Neden Olur Anlaşıldıktan Sonra Cerrahi Tedavi Nasıl Planlanır?

Biyopsi ve görüntüleme sonuçlarıyla sol memedeki kitlenin hücresel nedeni netleştirildikten sonra, genel cerrahi uzmanı hastanın yaşına, meme yapısına ve lezyonun özelliklerine göre kişiselleştirilmiş bir tedavi süreci planlar. İyi huylu olduğu kanıtlanan, şikayet yaratmayan ve boyutu sabit kalan fibroadenomlar ile basit kistlerde cerrahi müdahaleye gerek duyulmaz; bu hastalar düzenli ultrason kontrolleriyle takip edilir.

Ancak iyi huylu kitlelerin 3 santimetrenin üzerine çıkması (dev fibroadenom), takiplerde hızlı büyüme göstermesi, belirgin ağrı veya şekil bozukluğu yapması ya da biyopside hücresel atipi barındırması durumunda cerrahi olarak çıkarılmaları (eksizyon) önerilir. Meme başından kanlı veya berrak akıntıya yol açan intraduktal papillomlarda ise meme başı kenarından yapılan küçük bir kesiyle girilerek hastalıklı süt kanalının çıkarıldığı mikroduktektomi işlemi uygulanır. İlaç tedavisine yanıt vermeyen dirençli meme apselerinde veya kronikleşmiş granülomatöz mastit vakalarında da hasarlı dokunun temizlenmesine yönelik cerrahi yöntemlere başvurulabilir.

Saptanan kitlenin kötü huylu यानी meme kanseri çıkması durumunda ise cerrahi müdahale multidisipliner tedavinin ana eksenini oluşturur. Erken evre tümörlerde temel yaklaşım Meme Koruyucu Cerrahidir (lumpektomi). Bu yöntemde memenin tamamı alınmaz; yalnızca tümörlü doku çevresindeki bir miktar sağlıklı doku sınırıyla birlikte çıkarılır. Çıkarılan dokunun kenarlarında tümör hücresi bulunmadığı (negatif cerrahi sınır) patolojik olarak doğrulandıktan sonra, meme dokusu korunmuş olur ve genellikle ameliyat sonrası radyoterapi ile süreç desteklenir.

Tümörün meme boyutuna göre daha büyük olduğu veya çıkarıldığında memede şekil bozukluğu oluşabileceği durumlarda Onkoplastik Meme Cerrahisi teknikleri uygulanır. Bu yaklaşımda genel cerrahi uzmanı kanserli dokuyu güvenli sınırlarla çıkardıktan sonra, meme içindeki sağlam dokuları kaydırarak oluşan boşluğu doldurur ve memenin doğal formunu korur. Memede birden fazla odakta tümör bulunması veya meme koruyucu cerrahinin uygun olmaması hallerinde ise meme cildinin ve uygun olgularda meme başının korunduğu mastektomi yöntemleri uygulanarak, aynı ameliyatta silikon protezlerle veya hastanın kendi dokularıyla eş zamanlı meme onarımı (rekonstrüksiyon) yapılabilir.

Koltuk altı lenf bezlerinin değerlendirilmesinde ise günümüzde koltuk altının tamamen temizlenmesi yerine Sentinel (Bekçi) Lenf Nodu Biyopsisi standart olarak uygulanır. Ameliyat sırasında verilen özel bir boya veya radyoaktif madde yardımıyla lenf akımının ulaştığı ilk bir veya birkaç bekçi lenf bezi bulunarak çıkarılır ve ameliyat esnasında incelenir. Bekçi lenf bezlerinde tümör hücresi saptanmazsa koltuk altındaki diğer lenf bezlerine dokunulmaz; böylece hasta kol şişliği (lenfödem) ve hareket kısıtlılığı gibi olası yan etkilerden önemli ölçüde korunmuş olur. Genel cerrahi uzmanının meme kitlelerinin tedavisinde uyguladığı cerrahi yöntemler şunlardır:

• Kitle eksizyonu (lumpektomi)
• Mikroduktektomi ve santral kanal eksizyonu
• Meme koruyucu cerrahi (geniş lokal eksizyon)
• Onkoplastik hacim kaydırma cerrahisi
• Cilt koruyucu mastektomi
• Meme başı koruyucu subkutan mastektomi
• Eş zamanlı protez veya doku ile meme rekonstrüksiyonu
• Sentinel (bekçi) lenf nodu biyopsisi
• Aksiller lenf nodu diseksiyonu

Sol memede ele gelen herhangi bir sertlik, dolgunluk veya doku farklılığı, çoğunlukla iyi huylu nedenlerden kaynaklansa da yalnızca dışarıdan bakılarak veya elle hissedilerek kesin olarak değerlendirilemez. Memesinde yeni bir değişim fark eden her kadının süreci ertelemeden bir Genel Cerrahi Uzmanına başvurması, doğru tanı ve güvenli tedavi için atılacak en değerli adımdır. Genel cerrahi uzmanının rehberliğinde yürütülen klinik muayene, uygun görüntüleme yöntemleri, gerektiğinde uygulanan kalın iğne biyopsisi ve güncel cerrahi teknikler; hem iyi huylu durumlarda gereksiz müdahalelerin önüne geçilmesini hem de tedavi gerektiren hastalıklarda meme bütünlüğü gözetilerek sağlığın korunmasını sağlayan en güvenilir tıbbi yaklaşımdır.

Prof. Dr. Ebru Ayvazoğlu Soy

Prof. Dr. Ebru Ayvazoğlu Soy, genel cerrahi alanındaki akademik birikimi ve cerrahi deneyimiyle tanınan bir hekimdir. 1998 yılında TED Ankara Koleji’nden mezun olduktan sonra, 2005 yılında Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden mezun olmuştur. Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı’nda uzmanlık eğitimini 2012 yılında tamamlamış, 2019’da Doçent, 2024 yılında ise Profesör unvanını almıştır. Halen Ankara Medipol Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı’nda öğretim üyesi olarak görev yapmaktadır.

Uluslararası indeksli dergilerde yayımlanmış 100’e yakın makalesi ve çok sayıda bilimsel bildirisi bulunan Prof. Dr. Ayvazoğlu Soy, International College of Surgeons, The Transplantation Society, Türk Cerrahi Derneği ve Ankara Cerrahi Derneği üyesidir. Halen Ankara Medipol Üniversitesi’ndeki akademik görevine ek olarak Çankaya’daki özel muayenehanesinde genel cerrahi, meme ve endokrin cerrahi alanlarında hasta kabul etmektedir.