Hipertermik İntraperitoneal Kemoterapi ya da bilinen adıyla sıcak kemoterapi (HİPEK), karın zarına yayılan kanser hücrelerini yok etmek amacıyla cerrahi işlem sonrasında karın boşluğuna uygulanan 42 dereceye ısıtılmış özel ilaçlı sıvı tedavisidir. Bu yöntem gözle görülebilen tümörlerin tamamen temizlenmesinin ardından, ısıtılmış ilaç karışımının özel bir perfüzyon cihazı yardımıyla karın içine pompalanarak yaklaşık bir saat boyunca sirküle edilmesiyle uygulanır. Yüksek ısının yarattığı etkiden faydalanılarak ilaçların doku derinliklerine nüfuz etmesi sağlanır ve mikroskobik düzeydeki hücresel kalıntıların ortadan kaldırılmasına çalışılır.
Karın Zarına Yayılan Hastalıklarda Sıcak Kemoterapi Hangi Aşamalarda Devreye Girer?
Tıp tarihinde geçmiş yıllara dönüp bakıldığında, mide, bağırsak veya yumurtalık gibi organlardan kaynaklanan bir hastalığın karın zarına (periton) yayılması durumu genellikle çok ileri ve tüm vücudu ele geçirmiş sistemik bir süreç olarak yorumlanırdı. Karın zarı, karın boşluğunun iç yüzeyini ve iç organların dışını saran geniş bir örtü gibidir. Hastalık bu örtüye ulaştığında, o dönemin tıp anlayışına göre hastayı tamamen iyileştirmekten ziyade, sadece günlük yaşamındaki şikayetlerini hafifletmeyi ve kalan vaktini daha huzurlu geçirmesini sağlamayı hedefleyen rahatlatıcı tedaviler ön planda tutulurdu.
Ancak zaman içinde tıbbi bakış açılarının gelişmesi, cerrahi tekniklerin ilerlemesi ve yeni tedavi konseptlerinin ortaya çıkmasıyla birlikte bu durum farklı bir boyut kazandı. Karın zarına yayılmış hastalıklar, eğer kan yoluyla vücudun çok uzak organlarına sıçramamışsa, artık sadece “o bölgeye ait” lokal bir sorun olarak değerlendirilebiliyor. Karın boşluğunu kapalı bir kutu gibi düşünürsek, hastalığın o kutunun dışına çıkmadığı durumlarda uygulanan tedaviler daha agresif ve hedefe yönelik olabiliyor. İşte sıcak kemoterapi uygulaması tam da bu mantıkla, sadece damardan verilen ve tüm vücudu dolaşan ilaçlara güvenmek yerine, doğrudan hastalığın merkezine, karın boşluğuna müdahale etme fikrinden doğmuştur. Gözle görülen tümörlerin cerrahi ile alınması ve hemen ardından geride kalan mikroskobik düşmanların sıcak kemoterapi ile hedeflenmesi, günümüzde belirli hastalar için oldukça değerli bir seçenek haline gelmiştir.
Sıcak Kemoterapi Öncesi Yapılan Tümör Temizleme Ameliyatı (Sitoredüktif Cerrahi) Neleri Kapsar?
Uygulanacak sıcak kemoterapi ilacının tek başına bir mucize yaratması beklenemez. Bu işlemin fayda sağlayabilmesi, büyük ölçüde öncesinde yapılan ve saatler süren cerrahinin titizliğine dayanır. Tıp dilinde “Sitoredüktif Cerrahi” olarak adlandırılan bu ameliyat aşamasının felsefesi oldukça nettir: Karın zarındaki ve iç organların yüzeylerindeki hastalıklı dokuları olabildiğince vücuttan uzaklaştırmak. Bu süreç oldukça detaylı ve bedeni yorabilecek büyük bir ameliyatı ifade eder.
Cerrah, karın içini çok dikkatli bir şekilde inceler. Hastalığın karın içindeki yayılım derecesine göre, bazen sadece belirli bölgelerdeki hastalıklı dokular alınırken, hastalığın çok daha geniş alanlara yayıldığı durumlarda pek çok doku veya organın alınması gerekebilir. Karın içindeki bu temizlik esnasında, durumun gerekliliğine göre cerrahi olarak müdahale edilebilecek veya tamamen alınabilecek bazı kısımlar şunlardır:
- Karın zarı
- Omentum
- Safra kesesi
- Dalak
- Apendiks
- Yumurtalıklar
- İnce bağırsaklar
- Kalın bağırsak
Ameliyat sırasında temel amaç karın boşluğunda gözle görülen veya elle hissedilen hiçbir hastalıklı kitle bırakmamaktır. Cerrah, sağlıklı dokulara zarar vermeden kitleleri ayıklamak için bazen oldukça ince ve yorucu bir mesai harcar. Bu fiziksel temizlik aşaması ne kadar özenli yapılırsa, hemen ardından gelecek olan sıcak kemoterapinin işi de o kadar kolaylaşır.
Ameliyat Sonunda Geride Kalan Tümör Miktarı Sıcak Kemoterapi Başarısını Nasıl Etkiler?
Uzun süren ameliyatın sonuna yaklaşıldığında, içeride ne kadar tümör yükü kaldığının net bir şekilde değerlendirilmesi ve belgelenmesi gerekir. İçeriye verilecek olan sıcak kemoterapi ilaçlarının, insan dokularına ne kadar derinlemesine nüfuz edebileceğinin fiziksel bir sınırı bulunur. Eğer geride büyük kitleler kalmışsa, sıvının o kitlelerin içine işleyip onları yok etmesi beklenemez. Bu nedenle ameliyat bitimindeki temizlik durumu uygulanacak tedavinin anlamlı olup olmayacağının en büyük göstergesidir. Geride kalan tümör yükünü sınıflandırmak için tıpta bazı evrelemeler kullanılır ve bunlar şunlardır:
- R0 rezeksiyon
- R1 rezeksiyon
- R2 rezeksiyon
- R3 rezeksiyon
Buradaki “R0” (sıfır) seviyesi, gözle görülebilen hiçbir tümör kalmadığını ifade eder ve hedeflenen en iyi senaryodur. Böyle bir durumda sıcak kemoterapinin, gizlenmiş hücresel kalıntıları etkileme potansiyeli çok daha yüksektir. “R1” seviyesinde geride kalan tümör parçacıkları 2.5 milimetreden daha küçüktür. Sıcak sıvının dokulara yaklaşık 1-2 milimetre kadar sızabildiği düşünüldüğünde, bu seviye tedavinin hala işe yarayabileceği bir sınır olarak kabul edilir. Ancak “R2” ve “R3” seviyelerinde kitleler santimetreleri bulur. İlacın ve ısının bu büyük yapıların içine ulaşıp hastalıkla baş etmesi oldukça güçtür. Bu tarz durumlarda sıcak kemoterapi aşamasına geçilmesi genellikle fayda sağlamaz ve çoğunlukla işlem cerrahi aşamasında sonlandırılarak farklı medikal tedavilere yönelinir.
Sıcak Kemoterapi İşlemi Kanser Hücreleriyle Savaşırken Isıyı Nasıl Kullanır?
Kemoterapi ilaçlarının etkinliğini artırmak için ısının kullanılması çok akıllıca bir biyolojik stratejidir. İnsan vücudunun sağlıklı ısısı genellikle 36-37 derece civarındadır. Normal hücreler bu ısılarda sağlıklı bir şekilde fonksiyonlarını sürdürürken, hastalığa yol açan farklılaşmış hücrelerin ısıya olan dayanıklılığı normal dokulara kıyasla biraz daha zayıftır. Karın boşluğuna verilecek olan sıvı yaklaşık 41-42 derecelere kadar ısıtılır. Bu seviye, vücutta tolere edilebilir bir ateşlenme hali gibidir.
Verilen bu yüksek ısı, hücrelerin dışını saran koruyucu yağlı zarların yapısını bozarak onları gevşetir. Zarların gevşemesi, duvarlardaki kapıların aralanması anlamına gelir. Normalde hücrenin içine kolay kolay giremeyen kemoterapi ilaçları, bu ısının yarattığı gevşeme sayesinde hücrenin derinliklerine doğru daha rahat sızabilir. İlacın doğrudan sorunlu bölgeye yani karın boşluğuna verilmesi, damardan uygulanan standart tedavilere göre o bölgede çok daha yoğun bir ilaç birikimi oluşturur. Üstelik bu ilacın sadece çok küçük bir kısmı dolaşıma katılıp kana karıştığı için, bütün vücudu etkileyen saç dökülmesi veya yoğun halsizlik gibi sistemik yan etkilerin oluşma ihtimali daha az olabilir. Isı ve ilacın bu birlikteliği, operasyon alanını adeta hücresel düzeyde dezenfekte etmeye çalışır.
Ameliyathanede Sıcak Kemoterapi Uygulaması Hangi Adımları İçerir?
Söz konusu işlem ayrı bir günde değil cerrahinin gerçekleştirildiği gün ve hasta hala anestezi altında uyurken ameliyathanede uygulanır. Tümör temizleme işleminin tamamlanmasının ardından karın boşluğunun farklı noktalarına özel silikon tüpler ve ısı ölçer problar yerleştirilir. Dışarıda bekleyen, içinden sıvı geçen özel bir pompalama ve ısıtma makinesi hazırlanır. Bu makinenin içine yaklaşık 3-4 litrelik steril serum veya diyaliz sıvıları eklenir. Önceden hastanın boyuna, kilosuna ve sağlık profiline göre eczane tarafından özel olarak hesaplanmış kemoterapi ilaçları bu sıvıya karıştırılır.
Makine, hazırlanan bu karışımı hedeflenen dereceye ulaşana kadar ısıtır ve tüpler vasıtasıyla karın içine yavaşça pompalar. Ancak bu bir doldurup bekleme işlemi değildir. Sıvı bir taraftaki tüplerden içeri girerken, diğer taraftaki tüplerden tekrar çekilerek makineye döner. Bu sirkülasyon sayesinde içerideki sıvı sürekli hareket halinde kalır, karın içindeki her kıvrıma dokunması sağlanır ve ısının belli bir seviyenin altına düşmesi engellenir. İşlemin süresi hastanın genel tablosuna ve kullanılan ilacın özelliğine göre genellikle 60 ile 90 dakika arasında değişir. Süre tamamlandığında sıvı tamamen makineye geri çekilir, bölge steril sularla yıkanır, fazla sıvıların atılması için dren tüpleri yerleştirilir ve operasyon sahası dikkatlice kapatılır.
Açık veya Kapalı Yöntemlerle Sıcak Kemoterapi Verilirken Hangi Farklılıklar Gözlenir?
Karın içindeki bu sıvı sirkülasyonunu sağlamak için dünya genelinde uygulanan farklı teknikler mevcuttur. Hastanenin sahip olduğu teknik donanıma ve hekimin operasyon sırasındaki kişisel tercihine göre yöntemler değişiklik gösterebilir. Yaygın olarak kullanılan bazı teknikler şunlardır:
- Açık yöntem
- Kapalı yöntem
Açık yöntemde (bazı yerlerde kolezyum yöntemi olarak da bilinir), cerrahi temizlik bittikten sonra karın kapatılmaz. Özel aletlerle yukarı doğru asılarak stadyum gibi açık tutulur. Sıvı içeri verilirken cerrah eliyle bu sıcak suya yön verir. Karın içindeki bağırsak aralarını aralayarak sıvının gözden kaçan noktalara bile değmesini sağlamaya çalışır. Fakat karnın açık olması ısının korunmasını oldukça zorlaştırır. Ayrıca buharlaşan ilaçlı hava, ameliyathane ekibi için de belli ölçüde çevresel risk yaratabilir.
Kapalı yöntemde ise tümör temizliğinin hemen ardından karın dikilerek tamamen kapatılır. Borular dışarıdan cihaza bağlanır ve kapalı, güvenli bir devre oluşturulur. Karın kapalı olduğu için içeride ısı kaybı yaşanmaz ve bu da tedavinin ısıl gücünü korumasını sağlar. Ek olarak kapalı alanda sıvı basıldığı için karın içinde bir miktar basınç oluşur, bu basınç ilacın dokuların daha derinine inmesine yardımcı olabilir. Kararın hangi yönde verileceği operasyonun gidişatına göre değişiklik gösterir.
Sıcak Kemoterapi İçin Uygun Hastalar Hangi Kriterlere Göre Seçilir?
Bu operasyon bedeni fiziksel anlamda ciddi derecede yoran, uzun süren ve pek çok organı ilgilendiren majör bir işlemdir. Dolayısıyla her hasta için uygun bir seçenek olmayabilir. Bu kararın alınması genellikle tek bir hekime bırakılmaz. Onkoloji uzmanları, radyologlar, patologlar ve cerrahlardan oluşan uzman konseyleri toplanarak her hastanın durumunu özel olarak değerlendirir.
Hastanın sadece yaşının genç veya ileri olması tek başına belirleyici değildir. Önemli olan kişinin biyolojik sağlığı ve vücut direncidir. Uzun süreli bir anesteziyi, yaşanacak ciddi sıvı değişimlerini ve iyileşme sürecindeki yatak istirahatini kaldırabilecek güçte bir kalp ve akciğer kapasitesi aranır. Böbreklerin fonksiyonları detaylıca incelenir. Beslenme durumu günlük hayattaki hareketliliği ve olası kronik hastalıkları göz önünde bulundurulur. Eğer bu ağır ameliyatın hastaya katacağı fayda, yaşatacağı zahmet ve risklerden çok daha az görünüyorsa, hekimler genellikle daha koruyucu ve yaşam kalitesini merkeze alan tedavilere yönelmeyi tavsiye edebilirler.
Karın İçi Tümör Haritası (PKİ) Sıcak Kemoterapi Kararında Neden Önemlidir?
Tedavi sürecinin fayda sağlayıp sağlamayacağını öngörebilmek için tıp dünyasında kabul görmüş ve yıllardır uygulanan matematiksel bir hesaplama sistemi vardır. Bu sistem, karın boşluğunu bölgelere ayırır ve her bir bölgedeki hastalığın yaygınlığını puanlar. Peritoneal Karsinomatozis İndeksi adı verilen bu yöntemle karın boşluğunda incelenen bazı anatomik bölgeler şunlardır:
- Sağ üst kadran
- Sol üst kadran
- Pelvis bölgesi
- Üst ince bağırsaklar
- Alt ince bağırsaklar
Operasyonun başında veya teşhis aşamasında içeri girildiğinde cerrah bu bölgeleri tek tek inceler. Tamamen temiz olan alanlara sıfır puan, ufak noktalanmalar halindeki bölgelere düşük puanlar ve büyük kitlelerin olduğu kısımlara yüksek puanlar verilir. Tüm alanların puanları toplanarak genel bir skor elde edilir. Ortaya çıkan bu skor ne kadar düşük olursa, yapılacak olan tüm temizleme ameliyatının ve sıcak kemoterapi işleminin kişiye fayda sağlama potansiyeli o kadar yüksek olur. Skorun çok yüksek çıkması, hastalığın karın zarına çok yoğun bir şekilde tutunduğunu gösterir ve bu durumda böylesine majör bir operasyonun gerekliliği tekrar tartışmaya açılır.
İnce Bağırsakların Durumu Sıcak Kemoterapi İşleminin Sınırlarını Neden Belirler?
Karın içi organları değerlendirirken ince bağırsakların durumu ayrı bir hassasiyet taşır. İnce bağırsaklar vücudumuza giren besinlerin emilimini sağlayan, yaşamı sürdürmemiz için en kritik organlardan biridir. Boyutlarının çok uzun ve kıvrımlı olması, karın içinde çok geniş bir yüzey alanı yaratır ve bu yüzeyler maalesef hastalık hücrelerinin kolayca yerleşebileceği zeminler oluşturur.
Eğer ince bağırsakların üzerinde tek tük noktalar varsa, bunlar ameliyat esnasında özenle temizlenebilir. Ancak ince bağırsak yüzeyleri tamamen hastalığa teslim olmuşsa veya bağırsağa kan taşıyan ana damarlar bu durumdan çok etkilenmişse cerrahın yapabilecekleri oldukça kısıtlanır. İnsan bedeninden kalın bağırsağın bir kısmını veya karın zarını çıkarmak mümkündür, kişi belli bir düzenlemeyle hayatına rahatça devam edebilir. Ancak ince bağırsakların büyük bir kısmını vücuttan almak demek, hastanın hayatı boyunca ciddi beslenme yetersizlikleri ve yaşamını tehdit eden sendromlarla baş başa kalması demektir. Bu nedenle ince bağırsaklardaki tutulum çok yoğun bulunduğunda, sıcak kemoterapi uygulaması da dahil olmak üzere geniş çaplı cerrahi planlardan genellikle vazgeçilir.
Hangi Kanser Türleri Sıcak Kemoterapi Tedavisinden Daha Çok Fayda Görebilir?
Her tıbbi gelişmede olduğu gibi, bu tedavi şeklinin de yıllar içindeki gözlemlerle hangi hastalıklarda daha fazla işe yaradığı yavaş yavaş belirginleşmiştir. Geçmişte çok daha geniş bir hastalık grubuna uygulanırken, bugün güncel araştırmalar ışığında sınırları daha net çizilmiştir. İşlemin uygulandığı bazı temel hastalık grupları şunlardır:
- Yumurtalık kanserleri
- Apendiks tümörleri
- Peritoneal mezotelyoma
- Kolorektal kanserler
Özellikle nüks etmiş veya ileri evrede tespit edilmiş yumurtalık kanserlerinde, doğru hastalar seçildiğinde operasyon sonrası hastalıksız geçirilen süreye olumlu katkılar sağladığı bilinmektedir. Benzer şekilde kör bağırsaktan köken alan ve karın içine yoğun sıvı salgılayan bazı özel rahatsızlıklarda bu işlem temel çözüm yollarından biridir. Ancak kalın bağırsak (kolorektal) kaynaklı durumlarda artık eskisi kadar yaygın kullanılmamakta, yalnızca belli şartları taşıyan özel vakalarda hekim konseylerinin dikkatli kararıyla sürece dahil edilebilmektedir.
Sıcak Kemoterapi Sürecinde Hangi İlaçlar Kullanılır ve Vücuda Etkileri Nelerdir?
Operasyon esnasında sadece ısıtılmış sular değil kişinin hastalığına en uygun olacağı düşünülen özel farmakolojik ilaçlar sıvıya eklenir. Hangi ilacın verileceği, tümörün karakterine ve hastanın böbrek veya karaciğer kapasitesine göre özenle seçilir. Hastanın yüzey alanı metrekare cinsinden hesaplanarak kullanılacak doz belirlenir. Bu amaçla sıkça tercih edilen ilaçlardan bazıları şunlardır:
- Sisplatin
- Oksaliplatin
- Mitomisin
- Karboplatin
Bu güçlü ilaçlar doğrudan karın içine verilse de belli bir miktar emilerek kan dolaşımına katılabilir. Kana geçen bu kimyasallar, vücudun temizleyici organları olan böbrekler ve karaciğer üzerinde geçici bir stres yaratabilir. Örneğin bazı ilaçların böbrekleri yorma eğilimi vardır. Bunu önlemek adına anestezi uzmanları, operasyonun ilk dakikasından itibaren hastaya bol sıvı desteği verir, idrar çıkışını yakından izler ve hastanın tansiyonunu kontrol altında tutarak böbreklerin sorunsuz çalışmaya devam etmesine yardımcı olurlar.
Sıcak Kemoterapi ve Büyük Cerrahi İşlemlerin Olası Yan Etkileri Nelerdir?
Her ne kadar pek çok hasta için umut verici bir seçenek olsa da ortada vücut bütünlüğünü etkileyen son derece büyük bir ameliyat ve ısıtılmış kimyasalların kullanımı vardır. Hastaların bedeni büyük bir travmadan geçer ve operasyon sonrası dikkatli bir gözlem süreci gerektirir. Hastaların iyileşme sürecinde karşılaşılabilecek bazı yan etki ve komplikasyonlar şunlardır:
- Dikiş yerlerinde iyileşme sorunları
- Karın içi apse oluşumları
- Akciğer boşluğuna sıvı kaçışı
- Kan hücrelerinde azalma
Operasyon sırasında bağırsakların bir kısmı kesilip tekrar birleştirildiyse (anastomoz yapıldıysa), sıcak kemoterapi sıvısının o bölgedeki mikro damarlar üzerindeki etkileri iyileşmeyi bir süre geciktirebilir ve istenmeyen ufak sızıntılara sebep olabilir. Bu gibi ihtimallerin yönetilebilmesi, operasyonu gerçekleştiren ekibin deneyimine ve ameliyatın yapıldığı merkezin ileri düzey yoğun bakım imkanlarına sahip olmasına bağlıdır.
Sıcak Kemoterapi Sonrası Ağrı Kontrolü ve Beslenme Süreci Nasıl İlerler?
Göğüs kafesinden kasıklara kadar uzanabilen uzun bir ameliyat kesisi ve karın içindeki pek çok organa yapılan müdahaleler sonrasında hissedilecek ağrıların engellenmesi hayati öneme sahiptir. Ağrı çeken bir hasta öksüremez, derin nefes alamaz ve yürüyüş yapamaz; bu da iyileşme sürecini aksatarak akciğer problemlerine davetiye çıkarır. Süreci konforlu hale getirmek için kullanılabilecek ağrı kontrol yöntemleri şunlardır:
- Damar içi ağrı kesiciler
- Epidural analjezi
- Bölgesel uyuşturmalar
Günümüzde genellikle epidural adı verilen ve omuriliğe yerleştirilen ince bir tüp vasıtasıyla sağlanan bölgesel ağrı kontrolü oldukça etkili sonuçlar verir. Ağır narkotik ilaçların sürekli damardan verilmesi bağırsakları tembelleştirip çalışmalarını durdurabilir. Ancak bölgesel anestezi kullanıldığında hastanın sadece ilgili bölgesindeki sinirler yatıştırılır. Böylece ağrı hissetmeyen hasta kısa sürede ayağa kalkabilir, bağırsak hareketleri normal seyrine daha çabuk döner ve hastanın yavaş yavaş katı gıdalarla beslenerek enerji toplaması hızlanabilir.
Hastalar Sıcak Kemoterapi Ameliyatına Hazırlanırken Hangi Adımlara Dikkat Etmelidir?
Vücudu böyle bir sürece sokmadan önce, onu uzun bir maratona hazırlar gibi desteklemek büyük önem taşır. Sadece operasyondan bir gün önce hastaneye yatmak iyileşme süreci için yeterli olmayabilir. Hekimler genellikle “ERAS” (cerrahi sonrası hızlandırılmış toparlanma) adı verilen özel hazırlık programlarını önerirler. Hastaların ameliyattan haftalar önce hayatlarında yapması beklenen bazı değişiklikler şunlardır:
- Sigarayı bırakmak
- Alkol tüketimini kesmek
- Beslenme desteği almak
- Düzenli hafif yürüyüşler
- Solunum egzersizleri
Tütün ürünleri kullanmak, dokulara giden oksijen miktarını azaltarak ameliyat yaralarının iyileşmesini ciddi anlamda sekteye uğratır ve operasyon sonrası olası akciğer sorunları ile pıhtı atma risklerini büyük ölçüde artırır. Kan değerlerinde düşüklük veya beslenme yetersizliği saptanan hastaların kendi hücre depoları, özel mamalar veya medikal tedavilerle güçlendirilir. Fiziksel ve mental olarak ne kadar hazırlıklı olunursa, sürecin atlatılması da o kadar kolay olabilir.
Prof. Dr. Ebru Ayvazoğlu Soy, genel cerrahi alanındaki akademik birikimi ve cerrahi deneyimiyle tanınan bir hekimdir. 1998 yılında TED Ankara Koleji’nden mezun olduktan sonra, 2005 yılında Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden mezun olmuştur. Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı’nda uzmanlık eğitimini 2012 yılında tamamlamış, 2019’da Doçent, 2024 yılında ise Profesör unvanını almıştır. Halen Ankara Medipol Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı’nda öğretim üyesi olarak görev yapmaktadır.
Uluslararası indeksli dergilerde yayımlanmış 100’e yakın makalesi ve çok sayıda bilimsel bildirisi bulunan Prof. Dr. Ayvazoğlu Soy, International College of Surgeons, The Transplantation Society, Türk Cerrahi Derneği ve Ankara Cerrahi Derneği üyesidir. Halen Ankara Medipol Üniversitesi’ndeki akademik görevine ek olarak Çankaya’daki özel muayenehanesinde genel cerrahi, meme ve endokrin cerrahi alanlarında hasta kabul etmektedir.
